脑卒中后构音障碍的康复治疗体会

代启燕

（山西中医药大学附属医院康复科，山西）

0 引言

脑卒中是威胁人类健康的常见病、多发病，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点.脑卒中后引起的构音障碍是指运动性构音障碍，主要表现为音量低、发音不准、咬字不清，发音时间短、音调拖长、鼻音过重等，是由于神经病变导致与构音有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调，是脑卒中后常见并发症。调查显示，脑卒中患者中有30%～ 40%的患者存在构音障碍[1],仅次于偏瘫。构音障碍的存在，降低了患者的言语清晰度，不仅影响人们正常的社会交流能力，同时也会引起心理、行为上的障碍，严重影响患者交流的积极性，一些患者会因此产生抑郁、焦虑、惧怕交流等不良心理。我科近几年对脑卒中后构音障碍的患者开展言语康复治疗,取得较好效果,现将体会归纳如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月至2019年6月我科共收治脑卒中构音障碍患者218例, 其中脑出血80例, 脑梗死138例, 女性79例,男性139例,年龄35 ～ 87岁,平均年龄（66.8±5.7）岁,均符合1995年全国第4 届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[2],并经CT 或MRI 证实。

1.2 脑卒中构音障碍机制

言语的产生是多结构、多系统连续活动的过程。中枢神经系统通过支配呼吸、共振、发音肌肉的脑神经和脊神经来共同激发言语的产生[3]。Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ对脑神经和颈丛发出的膈神经是言语产生的神经最后通路，也是言语产生的重要神经。中枢神经系统的运动指令传递给言语肌群（呼吸肌群、发声肌群和构音肌群），同时感受声门下压的机械感受器所感受到的位置信息，并通过神经反射系统向上传入大脑。当脑卒中后中枢神经的直接和间接通路受到损害，受支配的言语肌群运动失调可导致构音障碍的产生。

1.3 评定标准

采用改良的Frenchay 构音障碍评定量表评估患者构音功能,其从反射、呼吸、唇、颔、腭、喉、舌和言语可理解度等方面评价构音障碍的严重程度，得分越低，a 级项数越多，构音功能越好。

1.4 康复治疗方法

1.4.1 松弛训练

鼓励病人平稳深呼吸；收腹使腹肌持续收缩3s，然后放松；紧握拳，然后持续几秒钟后放松；双上肢向前举到肩水平，保持3s，然后放下；双肩向上耸，保持3s，然后放松；头慢慢前屈后伸，再做转头运动；将眉毛向上挑起，皱额，然后放松；紧闭双唇，保持3s，然后放松；尽可能用力皱起脸，保持3s，然后放松；以上动作反复数次。

1.4.2 呼吸训练

让患者卧位屈膝,将手放在腹部,用鼻吸气，以口呼气，体会吸气时腹部膨隆,呼气时腹部凹陷,也可在腹部放1-2 公斤沙袋,以促进腹式呼吸；深吸一口气,憋住,缓慢地呼出或尽可能长时间地重复“18181”；吹吸管或吹风车；长发“a”音或读诗歌和唱歌；患者吸气，然后缓慢呼气，逐渐增加呼气时间；呼气时尽可能长时间地发：“s”、“f”等摩擦音，呼气与吸气的比率以2:1 为宜.

1.4.3 构音器官运动训练

用一块冰由嘴角向外上沿颧肌肌腹向上划，由下向嘴角划动，时间3～5s，反复刺激；用软毛刷沿着上述部位轻轻地快速刷拂一分钟或用手指轻击、拍打；尽可能大的张嘴，再闭合，保持上下颌最大的运动范围；下颌前伸，缓慢地由一侧向另一侧移动；双唇发“u”、“i”音，逐渐增加交替运动的速度；双唇闭紧，夹住压舌板；鼓腮数秒，然后突然呼气或在鼓腮时用手指挤压双颊；舌尽量前伸，然后回缩，向上、向后卷起；用压舌板抵抗舌的伸出；舌尖可紧贴下齿，舌面抬高；舌尖伸出，左右移动；舌尖沿上下齿龈做环形”清扫”动作；用力叹气可促进软腭抬高；重复发“a”音、“pa，da”音或用细毛刷、冰块等物直接刺激软腭，在刺激后立即发元音。

1.4.4 语音训练

深吸气，在呼气时咳嗽，以诱导发元音；先练习发元音再发辅音；元音与辅音结合；元音加辅音加元音；最后训练单词和句子。

1.4.5 节奏训练

让患者朗读诗歌，治疗师用手或笔敲打节奏点，帮助患者控制节奏；强调重音；利用节拍器；练习元音的升调和降调；让患者模仿不同的语调。

1.4.6 音辨别训练

通过口述或放录音的方式使患者能够分辨出错音；采用小组训练形式，患者说一段话，其他患者评议，治疗师纠正。

1.4.7 克服鼻音化训练

让患者发“a”音，并逐渐拉长；发“g、k、h”音，逐渐施加阻力；让患者双手支撑在椅背上做推压动作，吸气后屏气，之后突然呼气发声。

1.4.8 克服费力音的训练

让患者打哈欠并随之呼气；在患者打哈欠呼气时教其说出词和短句；患者伴随着“喝”发音进行训练；训练患者咀嚼时从不发声到逐渐发声；哼唱一首歌；打嘟。

1.4.9 克服气息音的训练

练习腹式呼吸，作咳嗽训练；持续的元音发音并逐渐拉长；做推压运动和屏气，然后突然松手，声门打开，呼气发声。

1.4.10 韵律训练

可以使用电子琴等乐器让患者随琴音的变化调整音调和音量。节律的训练可以借助节拍器。通过设定不同的节律和速度，使患者随节奏发音，进而纠正节律。

2 讨论

构音障碍是指由于神经肌肉的病变，导致发音器官的肌肉无力，瘫痪或肌张力异常和运动不协调等，表现为发声、发音、共鸣、韵律、吐字等异常。构音障碍包括3 种类型，第一种称为运动性构音障碍，是神经肌肉病变引起构音器官的运动障碍；第二种称为器质性构音障碍，是构音器官形态结构异常导致机能异常所致的构音障碍；第三种称为功能性构音障碍，这类障碍在运动、听力和形态方面均较为正常。故从大脑到肌肉本身的病变都可引起构音障碍。在中国，与脑损伤相关的交流障碍中，构音障碍发病率高达54%[4]。根据神经系统损害部位及对语音感知觉特点的不同，构音障碍可分为痉挛型、失调型、弛缓型、运动过少型、运动过多型及混合型。其中痉挛型最为常见，此类占脑卒中构音障碍的87.8%[5]，其次为弛缓型和失调型。构音障碍使患者言语功能缺失，严重影响沟通和交流，给患者造成生活和心理负担，增加了抑郁及自卑的心理。

有言语沟通障碍的脑卒中患者，其肢体功能的康复也会受一定的影响[6-7]。言语功能恢复和肢体功能的恢复同样重要。

发音系统由人体的呼吸系统、发声系统、共鸣系统、构音系统组成，需要呼吸、发声、共鸣、构音能力的配合才能产生清晰的语音。Frenchay 评价量表是目前言语康复治疗中应用比较广泛的量表，它通过解剖、生理和感觉检查达到多方面描述这一合并症的目的,从反射、呼吸、唇、颔、腭、喉、舌和言语可理解度等方面评价构音障碍的严重程度，对诊断分型和疗效判断都有较好的指导作用。中国康复研究中心语言治疗科将日本言语治疗协会编制的构音障碍检查法编译、修改为构音及构音器官检查,其目的是通过构音器官的形态及粗大运动检查来确定构音器官是否存在器质性异常和运动障碍,检查内容包括呼吸、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、舌、下颌及反射检查。声学分析是构音障碍的一个客观、重要的评价工具。

大脑具有可塑性,通过刺激可建立新的神经通路，帮助受累的神经细胞代偿，促使患者发声、说话，使构音器官重新获得运动功能，加快脑卒中患者言语表达流畅性和正常化。言语康复训练是治疗脑卒中后构音障碍的基本方法，国外专家指出，构音障碍的改善因素包括：元音声学训练[8]、恰当的句子长度训练[9]和早期介入及专业训练[10]。口肌训练是构音障碍康复训练的重中之重。一般按照呼吸、腭、面部、舌体、舌尖、唇、下颌运动进行训练。通过纠正肌肉控制、肌张力、肌力、身体姿势及运动协调的异常状态有助于言语的改善。笔者根据临床经验，如果脑卒中患者生命体征平稳后即进行有针对性的欠缺动作的功能训练，加强患者口、舌、喉诸肌及面部肌肉随意运动的能力和呼吸、语音、语调的控制，可以较快改善患者言语功能。

综上所述，针对脑卒中所致构音障碍患者实施言语康复训练可有效恢复患者的言语功能，因此值得临床应用推广。