中药油膏影响肛周脓肿术后关键生长因子表达的研究进展

李志红，梁瑞文

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州）

0 引言

肛周脓肿（perianal abscess）是由肛直肠周围软组织或筋膜间隙内发生的急性化脓性感染并进一步形成的脓肿[1]。临床表现为肛周疼痛、肿胀明显、皮肤潮红、压痛等。肛周脓肿在中医上称为“肛痈、悬痈、脏毒”，最早见于《黄帝内经·灵枢》中 “痈疽发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大，急治之，不治则三十日死矣”的记载[2]。肛周脓肿的治疗原则仍以外科手术为主，但无论选择任何一种外科手术，因肛周脓肿特殊的生理位置，术后开放型创面显著影响患者的生活质量。近年不少研究学者通过现代科学技术探索中医外治法治疗肛周脓肿术后创面，取得良好进展，并提出中药油膏外治肛周脓肿术后创面可能通过影响关键生长因子的表达，提高临床疗效。

1 肛周脓肿的病因病机

1.1 肛周脓肿发生的病因病机

祖国医学认为肛周脓肿由湿热下注肛门而形成。福建地处东南沿海，地处亚热带，气候多湿多热，加之当地居民平素喜食肥甘厚腻醇酒之品，损伤脾胃，脾胃虚弱，致痰湿、湿热内生，湿性多缠绵，黏着于大肠，日久热盛，下注魄门，阻遏血脉，瘀血凝结，久之热盛肉腐，酿液成痈成脓。《疡科心得集》云：“此处生痈而发，每因酒色中伤，湿浊不化，气不流行者多”。

麻学英[3]等通过搜集相关古籍及现代医家论著，追溯肛周脓肿的病因病机如下：①一因饮食不节，常因嗜食肥甘厚腻醇酒之品，损伤脾胃，脾胃虚弱，久之酿生湿热，下注魄门。《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块”。②二因感受外邪，入里化热，壅滞气血，腐肉成脓。《灵枢·痈疽》中记载：“热邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归宿之，不得反复，故痈肿。寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓”。③三因负重奔走，劳碌不停。《疡科心得集》云；负重奔走，劳碌不停……湿热瘀毒下注”。④四因虚劳久嗽、三阴亏损，痰火结肿于肛门。《外科正宗》云：“又有虚劳久嗽，痰火结肿肛门如粟者，破必成痈脓”。又云：“夫悬痈者，乃三阴亏损，湿热结聚而成”。根据以上研究说明肛周脓肿形成的病因各异，但无论虚实最终皆向湿热之证转化。

1.2 肛周脓肿术后的病因病机

湿热下注型肛周脓肿的发生需要一个形成过程，外界及自身各种因素逐渐累积引发局部及全身病理发生。故肛周脓肿术后的患者仍存在术前的证型及病因病机，并不因肛门局部病灶切除而随之消失。术后患者仍可见舌红苔黄腻脉滑数，肛门局部创面可见创缘水肿、渗液量多、分泌物质粘稠、色黄或白等具有湿热下注证的证候特征。因患者术后受金刃刺激，术后肛门筋脉血络损伤，气血运行不畅，血瘀气结，有“瘀滞”之征，气血瘀阻，邪气无法外达，因此肛周脓肿术后仍是邪气不尽，脓腐留存，术后病因病机仍为“湿、热、瘀”。

2 生长因子参与调控创面愈合

肛周脓肿术后创面愈合可分为炎症期、肉芽期、上皮化期、重塑期四个过程。各个阶段均有细胞因子、炎症递质、各种细胞参与修复过程。近年来，不少研究证实，实现创伤修复过程中生长因子在炎性细胞趋化、创伤细胞有丝分裂、细胞基质合成及血管新生发挥着重要作用[4]。因肛门特殊的解剖位置，术后创面无法缝合，导致术后开放型创面愈合困难，故如何有效治愈肛门术后创面是目前肛门疾病术后治疗的关键。相关研究证实生长因子在创面恢复过程中发挥调控创面修复和促愈的作用[5,6]。影响创面愈合的生长因子众多，如血小板衍生因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）、血管内皮生长因子（VEGFs）、成纤维生长因子(FGFs)等，然而碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）与血管内皮生长因子（VEGF）是创面修复过程中诱导并促进血管新生作用较强的主要调节因子。

2.1 bFGF 参与调控创面修复

bFGF 作为一种碱性多肽，由内皮细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞因创伤等各种因素刺激分泌而成，能与细胞膜表面的特异性配体结合，从而激活蛋白酶，通过不同的信号通路，参与血管生成、细胞的增殖等过程，从而实现促进创面愈合的意义[7]。Nakamichi[8]等研究证明了bFGF治疗的伤口中血管生成的纤维细胞积累发生了特定变化。黄洋[9]等通过观察解毒生肌汤超声雾化熏洗联合复方地龙胶囊对III-IV 度环状混合痔吻合器痔上粘膜环切术(PPH) 术后新生血管形成的影响。结果：观察组术后3d、7d、14d 的bFGF 水平和创面毛细血管含量均显著升高(差异具有统计学意义，P＜0.05)。Yanbo Di[10]等研究利拉鲁肽促进人脐静脉内皮细胞（HUVECs）血管生成的机制。结果：利拉鲁肽在10 和100nmol/L时血管内皮细胞的分裂生成能力显著提高。因此，bFGF 可能通过促进血管新生，改善创面供氧、供血，从而促进创面组织的生长和修复。

2.2 VEGF 参与调控创面修复

VEGF 作为一种糖蛋白，属血小板源性生长因子家族，由中性粒细胞及血小板分泌而成，当机体创伤时则被大量释放，刺激细胞的有丝分裂、增殖，以促进新生血管的生成；能够增加血管的通透性，使血管血浆蛋白等内成分大分子向外渗漏至细胞外基质中，致细胞外基质成分改变，为新生血管内皮的形成和迁移奠定了物质基础。进而诱导新生血管的生成，为创面提供营养。曾进[11]等对促愈汤对环状混合痔术后新生血管、创面愈合的影响的临床研究观察，结果：观察组创面疼痛、创面出血、创面渗液评分显著高于对照组(差异有统计学意义，P＜0.01)，观察组血清VEGF 显著高于对照组(差异有统计学意义，P＜0.01)。Xi 等[12]通过对缺血性损伤后VEGF 处理对发育中的大脑血管生成反应的影响。结果：经VEGF 治疗的动物在尾状核的梗塞周围区域中总血管体积显著增多及血管内皮细胞增殖的趋势显著增强（差异有统计学意义，P＜0.05）。高静[13]等通过对体外培养人微血管内皮细胞HMEC-1，以低表达VEGF 处理细胞探查VEGF、SDF-1 基因是否影响HMEC-1 的增殖和迁移的研究观察。结果：VEGF 基因表达的蛋白水平下降能明显抑制HMEC-1 的增殖和迁移（差异有统计学意义P＜0.05）。上述实验说明VEGF 可能通过刺激血管内皮细胞新生，诱导相关细胞的增殖、迁移，从而促进创面组织新生血管化，加强创面抗炎能力，促进创面有效修复。

肛周脓肿因湿热下注所致，其术后病因病机仍具有“湿、热、瘀”的特点。因肛门特殊的生理位置，术后创面呈开放型，创面修复能力比其它部位低，容易引发创缘水肿、创面疼痛、创面分泌物量多等并发症。创面愈合过程中，生长因子bFGF 与VEGF 被不少研究证实是影响创面愈合的关键因子之一，具有促血管新生、促进内皮细胞、成纤维细胞等增殖、迁移，起到抗炎、止血、改善创面微循环等作用，从而促进创面愈合。祖国医学治疗肛肠疾病可分为中医内治、中医外治、针灸治疗。中药油膏作为中医传统剂型之一，被应用于治疗肛周脓肿术后创面，历史悠久，疗效显著。现代不少研究亦力证其可能通过促进生长因子的表达从而有效保护术后创面，减少术后并发症，促进创面愈合。《医学流源》曾记载：“外科之法，最重外治，而良工不废外治”。

3 中药油膏治疗肛周脓肿的认识

中药油膏是将中药与油类煎熬或捣搅成膏，作用于病变部位，达到疗效目的的制剂，是现代临床应用最广泛的外治剂型之一。在古代称“膏药”、“药膏”、“油膏”。常用的油膏剂有祛腐生肌膏、生肌玉红膏等，因油膏载方不同，从而发挥不同疗效。油膏具有涂展均匀、润滑、细腻、柔软的特点，能与创面形成良好的平衡的湿润的屏障，为中药成分能较快较多地渗透到创面组织中提供优越的渗透环境，从而减少创面摩擦，促进创面有效愈合。

3.1 中药油膏与油剂、水剂纱条比较

临床常用的油纱有凡士林纱条、红油纱条等，油剂凝滞密封，膏剂透气湿润，较贴切于术后创面生长的环境。秦国华等[14]通过湿润烧伤膏纱条与凡士林纱条在肛周脓肿术后应用的临床研究观察。结果：治疗组术后疼痛率显著低于对照组，（差异有统计学意义，P＜0.05）。治疗组创面愈合时间比对照组缩短，（差异有统计学意义，P＜0.01）。水纱包括甲硝唑纱条、雷弗努尔纱条等，水剂较稀，易变干，油膏稠厚湿润，不易变干，疗效持久。梁瑞文等[15]通过对消炎生肌膏与雷弗努尔治疗低位肛周脓肿术后的研究观察，结果：治疗组用药后第3、5、7 天在创面疼痛、创缘水肿，创面渗液积分方面的疗效评估显著优于对照组（差异有统计学意义，P＜0.05）。说明中药油膏治疗肛周脓肿术后创面疗效比油剂、水剂纱条疗效较为显著。

3.2 中药油膏促进肛周脓肿术后创面愈合

肛门周围皮肤内有丰富的神经末梢和痛觉感受器，肛周脓肿术后创面损伤引起炎性介质的释放，排便，换药摩擦均直接刺激肛周神经末梢及痛觉感受器，易引发创面疼痛、分泌物量多等并发症。中药油膏是在配方中药药物磨粉过筛后添加了油类赋形剂，如麻油、茶油、松脂等。由于肛门皮肤皱褶凹陷、折缝密布，而油膏细腻，润滑，能均匀地涂抹于肛门创面上，使药膏充分发挥祛腐生肌、消肿止痛、收湿敛疮等疗效。且油膏能与创面组织表面形成湿润平衡的保护屏障，能有效避免肛门创面裸露的神经末梢受到刺激，减轻换药摩擦、排便刺激导致的疼痛。目前临床常用的不少中药油膏的赋形基质大多为植物油，植物油含有大量不饱和脂肪酸，不饱和脂肪酸[16]是构成细胞膜、线粒体的基础成分之一，参与人体的新陈代谢，组织创面修复。创面在炎性期会分泌大量氧自由基，损害组织，而还原基作为不饱和脂肪酸中的组成成分能中和氧自由基，减少创面进一步受损。《外科精义》记载：“若溃脓之后，则贴温肌生肉膏药，可逐臭腐，排恶汁，取死肌，生良肉，全藉膏剂之力也。”中药油膏通过发挥其清热解毒、化脓祛腐、消肿生肌、收湿敛疮、活血止痛等功效，抗炎、抑菌、消除溃疡等现代药理作用，使“腐去肌生”，“肌生腐尽”。

3.3 中药油膏对创面生长因子表达水平的影响

诸多学者通过临床验证中药油膏的显著疗效来探查其与创面生长因子之间的联系。唐乾利等[17]对湿润烧伤膏（MEBO）调节大鼠创伤创面肉芽组织的VEGF、 bEGF表达变化的研究观察。结果：MEB0 组VEGF 蛋白、bFGF蛋白表达均高于贝复济组，差异具有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。葛巍等[18]对加味平胬膏治疗肛瘘术后创面与愈合因子之间的联系的研究观察。结果:观察组在创面渗液、创面疼痛和创缘肿胀的疗效，创面愈合率及愈合时间显著优于对照组(P＜0.05)；观察组术后第14d 的肉芽组织EGF、bFGF 表达均显著高于照组(P＜0.05)。说明在不少实验研究中，中药油膏外治被力证是治疗肛门术后创面通过促进关键生长因子的表达从而促进创面愈合的有效疗法之一。

4 总结

中药油膏应用于治疗肛周脓肿术后创面，可能通过促进关键生长因子的表达变化，从而促进创面有效愈合。其促愈机制有待今后进一步的探讨。然而中药油膏存在药物组成复杂，制作工艺流程繁杂琐碎，不易保存，易于染色，部分油膏刺激皮肤，易于过敏等不足之处，且其辨证论治和疗效评定主观性强，缺乏规范化的统一标准，这使得中医油膏外治的发展道路受阻。然而只要我们在中医理论思想及古人经验的指导下利用现代科技进行系统化研究，规范研究报道，推广临床实践，阐明促愈机制，提高制备工艺、简化工艺流程，加大质控力度，那么我们相信中药油膏将具有更大发展空间。