何发胜合方治疗消化道疾病经验

李强

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

何发胜系四川省射洪市人民医院副主任医师，通过数十年临证积累了较为丰厚的临床经验，在临证处方时辩证清晰，多运用历代经典名方随证加减应治，较少别出心裁自拟新方，患者反馈疗效颇佳。

在消化道疾病中，盖如《景岳全书》曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。故其在外，则有六气之侵；在内，则有九气之乱。而凡病之为虚为实、为寒为热，至其变态，莫可名状。欲求其本，则止一气字，足以尽之。”故调气对于处方立法来讲是一个不可或缺的方面。而在五脏系统中，气的运动系于肝，由肝主疏泄，故何师每方均注重辩证为主、运用合方，以兼顾疏肝解郁、调理气机。因此何师临证遣方用药中，对四逆散、金铃子散、越鞠丸、平胃散等多个具有行气疏肝作用的经典方来合方治疗消化道疾病运用醇熟，经验颇丰。现整理如下。

1 金铃子散为基础合方，肝胃同调，气血两疏

胃为己土，肝为甲木，在病理状态下的胃失和降证中，实证则多见肝横犯胃、土壅木郁的因素，虚证还会有有土虚木贼的可能。在疾病表现中也多见胃痛、胃胀、反酸、呃逆等消化道症状，与胸胁胀痛、抑郁、易怒等肝失疏泄的症状同时兼在。因此肝胃同调为治疗胃病的一个基本原则，在临证中也得到广泛的认可与应用。如叶天士在《临证指南医案》中即常用此法，并常使用金铃子散为代表来体现此法，其在胃脘痛篇中，21% 的医案中都投了金铃子散[1]，如叶氏治张氏老年郁勃，肝阳直犯胃络，为心下痛，久则液枯气结成格，即用金铃子散加栀子、淡豆豉[2]。其中的金铃子散，来源于《太平圣惠方》所引《袖珍方》，原方仅金铃子、玄胡两味，组方虽简，但用法颇经典。方中金铃子疏肝泄热止痛，既疏肝气以治本，又泄肝火、止痛以治标；玄胡能行气活血止痛，既疏肝行气以治气滞之因，又活血止痛以治气滞之果。此方同四磨汤相比则因气血同调而功效更广泛，与柴胡疏肝散相比还有止痛的专门功效。但因临证中消化道疾病常病机复杂，何师在本方基础上还常据临证实际予以加减合方，如患者肝气郁结较重常合香苏四逆散，肝火犯胃致嘈杂、吞酸明显则合左金丸，脾胃亏虚明显还合以逍遥散等，如此则临证使用中更为得心应手。如治李某，女，46 岁，就诊时主诉近来反复呃逆，冒酸，夜间口苦，察舌红苔薄黄腻，脉数。患者此为肝胃不和，郁热上逆，治以金铃子散、四逆散、平胃散加减如下：川楝子18g、玄胡索18g、柴胡15g、赤芍12g、枳实15g、黄芩30g、厚朴15g、香附15g、沙参15g、苍术12g、陈皮12g、大腹皮30g、甘草3g、草果15g。方中主要使用金铃子散疏肝清热，四逆散加强调和肝胃之力，平胃散兼顾除湿和中，共收疏肝和胃、清热燥湿之功。

2 越鞠丸为基础合方，着手中焦，善解诸郁

越鞠丸是朱丹溪所创用来“解诸郁”的名方，本着“凡郁皆在中焦”，以苍术、川芎为主药，配伍栀子、香附、神曲，对中焦脾胃系统的疾病应用良多，对气郁、血郁、痰郁、热郁、食郁、湿郁多个病机合并出现的复杂病机都可对证使用。本方自丹溪创制以来，因其立法严谨、用药精炼、疗效可靠，历代医家均有较高的评价，且根据临证病机偏重而合方加减运用，则本方应用面更广、疗效更高。在《醉花窗医案》中，王堉就擅长使用越鞠丸合方以治以气郁气滞为主的多种疾病，如治疗医人强学潮妻的气滞停食证，便处以越鞠丸合平胃散，并加枳实、重用香附[3]。治张文泉气郁上逆的呕吐，处以越鞠丸合顺气汤，一剂病舒，三日而愈[4]。而何师在消化道疾病临证使用中，常结合临证具体病机为主，合方使用以加强疗效，如患者中焦湿重则合以平胃散，肝气不舒较明显则合以香苏四逆散，气郁化火则合以金铃子散、左金丸等。如治罗某，女，51 岁，就诊时主诉长期胸闷不适，头昏，身痛，全身乏力，口苦，观其面红，舌红苔白腻，脉沉。患者更年期妇女，所诉诸苦得病机经辨证共为三类，胸闷不适、身痛、乏力头昏，是湿浊郁滞、气郁不行；口苦、面红，是热郁在内。因此何师提纲挈领，总以越鞠丸解诸郁，合以四逆散加强疏肝行气之力，合以金铃子散加强疏肝清热之力，待气机运转，则诸郁自解。处方如下：苍术15g、香附15g、栀子18g、川芎15g、柴胡15g、黄芩30g、赤芍15g、枳实15g、沙参15g、大腹皮30g、草寇18g、川楝子15g、玄胡索15g、甘草3g。

3 平胃散为基础合方，因地制宜，除湿行气

何师长期于射洪应诊，所处之地为四川盆地中部、涪江中游的丘陵地带，居民饮食嗜好辛辣，在临证中观察患者舌象也多见苔腻或黄腻，舌边齿痕也较多见，故患病多有湿邪内蕴的基本病机特点。何师治疗消化道疾病时，多结合川人湿滞脾胃的内在病机，以《简要济众方》中的平胃散为基础处方。平胃散为燥湿和胃的名方，主要以苍术、陈皮、厚朴达到燥湿为主、兼以行气的效果，后世医家多在此方基础上加减或者合方以成新方，如加减药味的有《素问病机气宜保命集》的加减平胃散，还有不换金正气散（《易简方》）加藿香、半夏增强解表止呕之力；合方的有合二陈汤为平陈汤（《医学入门》）、合小柴胡汤为柴平汤（《景岳全书》）、合五苓散为胃苓散（《局方》）、除湿胃苓汤（《外科正宗》）等。据杨旭等整理，平胃散及其加减方在消化系统、泌尿系统、循环系统、外科、妇科、儿科、皮肤科、五官科等均有广泛运用[5]。何师在临证运用中，则多合以二陈汤加强除湿化痰之力，合以香苏四逆散以加强条畅气机之力，合以金铃子散加强泄热止痛之力等，随病机偏重，灵活联合相应处方以达到一加一大于二的效果。如治任某，女，71 岁，就诊时主诉因饮食不慎，致胃痛，烧心，嗳气，腹胀，腹泻3-4 次/日，伴里急后重感，舌红，苔黄腻，脉沉数。患者饮食不慎，导致脾胃纳运失调，水湿停滞，清浊失序，故见“清气在下则生飧泄浊，浊气在上则生䐜胀”。何师立法从中焦入手，去其湿浊以恢复纳运，兼以疏肝以助气机恢复，且“行气则后重自除”，故方用平胃散合四逆散、金铃子散。处放如下：柴胡12g、赤芍12g、枳壳12g、苍术15g、陈皮12、厚朴18g、红藤30g、败酱草30g、苡仁30g、槟榔12g、金铃子15g、玄胡索15g、甘草3g。