经鼻高流量氧疗改善新型冠状病毒肺炎患者低氧血症及呼吸困难效果观察

刘伟董 孙雪东 李智鑫 周尧英 王伟钟 王小兰 章丹珊

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的一种呼吸道传染病[1]，重症患者多在1周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及难以纠正的代谢性酸中毒[2]，因此纠正缺氧是治疗COVID-19的关键环节之一。经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是近几年发展起来的氧疗技术，而应用HFNC治疗COVID-19疗效如何，目前国内外较少有文献报道。因此，笔者对8例COVID-19患者采用HFNC治疗的效果进行分析，探讨HFNC对改善COVID-19患者低氧血症及呼吸困难的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2020年1至3月绍兴市人民医院收治的8例经HFNC治疗的COVID-19患者，其中男6例，女 2 例，年龄 31～85（57.0±5.0）岁；急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分 18～25（21.0±4.5）分。8例患者中有高血压病史4例，2型糖尿病史3例，甲状腺切除史1例；均有湖北、武汉居住史或与确诊患者接触史，住院期间均有发热、咳嗽等症状，且发生了不同程度的ARDS。根据ARDS柏林定义标准[3]，轻度ARDS 2例，中度ARDS 6例。

1.2 方法 依据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[4]进行抗病毒、抗感染以及其他对症治疗。

1.2.1 传统氧疗 采用鼻塞或面罩氧疗：先给予鼻塞氧疗，氧流量 3～5 L/min，以维持脉搏氧饱和度（SpO2）≥93%[5]；鼻塞氧疗下不能维持SpO2≥93%，改用面罩氧疗，氧流量 5～8 L/min。

1.2.2 HFNC氧疗 （1）HFNC氧疗时机：当患者在面罩氧疗下出现下列表现1项以上时予开始HFNC治疗：①呼吸频率≥25次/min[6]；②150mmHg≤氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg[7]；③SpO2＜93%。当患者同时满足下列表现时予停用HFNC治疗，改传统氧疗：①吸入氧浓度（FiO2）＜40%且流量≤20 L/min；②SpO2≥95%；③呼吸频率≤20 次/min；④PaO2/FiO2≥300 mmHg。（2）氧疗方法：采用AIRVO呼吸湿化治疗仪（Fisher&Paykel Healthcare公司生产，型号PT101，呼吸管路型号PT501，鼻导管型号PT844中号），温度37℃，参照靳英辉等[8]研究将初始流量设置为20 L/min，每10 min上调流量5 L/min，重复操作直至目标值45～50 L/min，FiO2设置在50%～60%；上机后半小时内听取患者有无吸入气体过冷或过热等不适主诉，观察有无低氧饱和度和胸腹矛盾呼吸情况，之后根据患者SpO2、PaO2/FiO2等调整流量及FiO2。下调参数方式参照刘嘉琳[9]研究，先下调氧浓度后下调流量，氧浓度以5%一个档次下调，当其＜40%以后再开始下调流量；流量以5 L/min一个档次进行下调，密切观察SpO2、呼吸频率、心率及患者主诉，若SpO2维持在95%以上超过12 h[6]，无胸闷、气促现象，表示下调成功，否则继续维持原参数治疗再观察。

1.2.3 HFNC护理措施 （1）心理护理：上机前与患者进行充分交流和沟通，耐心解释，告知其HFNC目的及重要性，取得患者的信任与理解，确保治疗的配合性；（2）体位：一般取半卧位或头高位[7]，床头抬高 30°；（3）闭口呼吸：提醒患者尽量用鼻呼吸，不要张口呼吸；（4）痰液护理：鼓励患者自行咳嗽咳痰，痰液粘稠不易咳出时给予扣背，必要时给予痰液吸引，同时密切观察患者痰液的性状；（5）流量护理：上机时，先以低流量开始，缓慢上调至目标值，应用过程中需关注患者耐受程度，适度调整流量；（6）管道护理：注意管路积水现象并及时倾倒冷凝水，同时注意患者鼻塞位置高度高于机器和管路水平，避免鼻塞打折现象出现；（7）湿化护理：加强观察湿化罐水位线变化，及时更换灭菌注射用水，避免出现湿化罐水位不足现象；（8）皮肤护理：注意调节鼻塞固定带松紧，关注患者的主诉，避免固定带过紧引起颜面部皮肤损伤。

1.3 观察指标

1.3.1 传统氧疗 （1）根据患者3～4次/d的动脉血气分析，获取PaO2/FiO2，计算平均值；（2）通过心电监护仪数据，计算24 h心率、呼吸频率。（3）观察气道湿化效果情况，参照庄淑梅等[10]气道湿化评分表，由责任护士每天对患者的痰液性状、痰量、咳痰难易程度及咳嗽程度进行评价,每项指标均有4个备选答案，分别赋予1、2、3、4分，分数越高，表示功能状态越差。

1.3.2 HFNC 同传统氧疗监测方法收集数据，并比较应用 HFNC 第 1、3、5、7 天的 PaO2/FiO2、心率、呼吸频率及气道湿化效果（痰液性状、痰量、咳痰难易程度及咳嗽程度），同时比较应用HFNC前1 d（传统氧疗）及HFNC第1天的上述指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应用HFNC前1 d及HFNC第1天PaO2/FiO2、心率及呼吸频率比较 应用HFNC前1 d及HFNC第1天PaO2/FiO2、呼吸频率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），心率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 应用HFNC前1 d及HFNC第1天PaO2/FiO2、心率及呼吸频率比较

2.2 应用HFNC前1 d及HFNC第1天气道湿化效果比较 应用HFNC前1 d及HFNC第1天咳痰难易程度、咳嗽程度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 应用HFNC前1 d及HFNC第1天气道湿化效果比较（分）

2.3 应用 HFNC 第 1、3、5、7 天 PaO2/FiO2、心率、呼吸频率比较 应用HFNC第1、3、5、7天PaO2/FiO2呈显著上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），但心率、呼吸频率的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 应用HFNC第1、3、5、7天PaO2/FiO2、心率、呼吸频率比较

2.4 应用HFNC第1、3、5、7天气道湿化效果比较 随HFNC治疗时间延长，气道湿化效果显著改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 应用HFNC第1、3、5、7天气道湿化效果比较

2.5 治愈情况 8例患者HFNC治疗时间170～352 h，患者生命体征逐渐稳定，一般生活情况（刷牙、饮食、如厕等）能够自理，病毒检测结果均符合出院标准。

3 讨论

COVID-19从轻度疾病可迅速发展为ARDS，且有较高的死亡风险，因此纠正ARDS的低氧状态是救治成功的关键之一。8例确诊患者入院时均已并发不同程度的ARDS，传统氧疗治疗下未见明显好转，而在改用HFNC后，PaO2/FiO2得到不同程度改善，心率及呼吸频率下降，咳嗽、咳痰均较前好转，笔者认为HFNC起到了关键作用。

3.1 HFNC可明显改善COVID-19患者低氧血症 8例患者在HFNC第1天的PaO2/FiO2较HFNC前1 d有显著的上升趋势，且之后的PaO2/FiO2也随HFNC治疗时间逐渐提升，考虑可能原因：（1）氧浓度精确可调，且不随患者呼吸形态变化：传统氧疗输送的氧气流量远低于患者的吸气峰流量，而HFNC最高可输出80 L/min高流量气体[7]，且不受呼吸频率、吸气流速、呼吸形态等因素影响，从而保证恒定的氧浓度；（2）呼吸末正压（PEEP）效应：HFNC可提供一个类似呼吸末正压作用，产生PEEP效应，有利于增加呼气末肺容积以及复张塌陷的肺泡[11]，进而改善氧合；（3）生理死腔冲刷效应：HFNC提供的高流量气体，可冲刷患者呼气末残留在鼻咽部死腔内气体，减少重复呼吸CO2，迅速改善患者体内氧饱和度；（4）降低呼吸做功：HFNC可以提供满足患者吸气流速需求、恒温恒湿的高流量气体，节省了患者主动加温保湿的能量代谢，降低了吸气阻力，减少了呼吸做功[12]，从而降低了氧耗。

本研究中，HFNC显著改善了COVID-19患者低氧血症，对康复起到了积极作用。正如罗裕锋等[13]研究显示，纠正低氧血症能改善各器官功能，加速机体对病毒的清除作用。

3.2 HFNC可显著缓解COVID-19患者呼吸道不适症状 8例COVID-19患者应用HFNC第1天在咳痰难易程度及咳嗽程度方面较HFNC前1 d有明显改善，随着HFNC治疗时间的延长，痰液性状及痰量也有好转，考虑原因有：（1）恒温恒湿效应：目前临床上传统氧疗使用的湿化液是室温（20～22℃）蒸馏水，远远低于人体鼻腔温度（30～35℃），这种未充分加温湿化的氧气进入呼吸道，可加重呼吸道干燥程度，影响咳嗽功能。Stuart等[14]研究显示，在氧疗中，吸入气湿化程度与气体温度成线性关系，吸入气温度越高，其湿化程度也越高。而HFNC正好可提供37℃、相对湿度100%的气体，本研究使用AIRVO呼吸湿化治疗仪的通气管道内配有绝缘加热导丝，可保证流经管道的氧气温度相对恒定，提高气道湿化效果，有助于稀释痰液，易于咳出，从而改善咳嗽、咳痰症状。（2）维持黏液纤毛的正常功能：临床上传统氧疗的湿化为气泡式湿化瓶，它有时会因温度和湿度不够而造成鼻黏膜损伤和出血。HFNC提供的氧气，经过加温湿化，更符合人体呼吸道的温度及湿度，保护呼吸道黏膜上皮细胞，有利于维持呼吸道黏液纤毛运动系统功能，起到稀释痰液并促进气道分泌物排除的作用。（3）舒适效应：传统氧疗可引起患者鼻咽部的干、冷等不适感，使患者的耐受性受到影响，而HFNC提供的充分温化湿化的氧气流经呼吸道，可减轻气体对呼吸道黏膜的机械性刺激，较传统氧疗更舒适，易于患者接受、耐受，一定程度上可缓解呼吸道不适症状。

本研究中8例患者应用HFNC后心率及呼吸频率随治疗时间的增加虽有下降趋势，但差异无统计学意义，这可能由于本案例中的样本量太小，数据收集不全面，这也是本文存在的缺陷与不足。

综上所述，应用HFNC能纠正COVID-19患者的缺氧症状，显著提高气道湿化效果，有效改善呼吸困难，对COVID-19患者的救治起到了积极有效的作用。而且HFNC简单舒适、依从性高，对于轻中度缺氧的COVID-19患者，HFNC或许是一个不错的选择。