甲状旁腺功能亢进合并低镁血症的甲状旁腺癌1例

李思佳，张晔，张静*

(1.华北理工大学研究生学院，河北 唐山；2.河北省人民医院腺体外科，河北 石家庄)

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，33岁。因尿路结石1年，间断乏力、发现血钙升高1月入院。查体可见甲状腺左叶处可触及一大小约2×2cm的肿物，活动度可。实验室检查：电解质提示：钙3.13mmol/L，镁0.53mmol/L；骨标五项：总维生素 D：6.18ng/mL，骨钙素：＞300.0ng/mL，β- 胶原特殊序列：2.61ng/mL，总I型胶原氨基端延长肽：＞1200ng/mL，生物全段甲状旁腺素：1187.00pg/mL；24小时尿电解质示：钙：19.39mmol/L；骨密度测定提示骨质疏松；辅助检查：甲状腺超声示：甲状腺左侧下极后方等回声团，大小约为33.7×19.6mm(甲状旁腺瘤？建议进一步检查)，甲状腺未见异常；泌尿系统超声示：双肾多发结石，双肾窦部回声增强，膀胱结石，双侧输尿管未见明显扩张；甲状旁腺双时相显像及SPECT/CT示：甲状腺左叶下极后方放射性浓聚影，考虑甲状旁腺腺瘤。

1.2 手术探查

左侧甲状腺下极后方可见一大小约3cm×2cm的肿物，质硬，包膜不完整，形态不规则，与周围软组织粘连，切面灰白色。切除肿物送冰冻病理，回报：左侧甲状旁腺考虑恶性可能性大。遂行左下甲状旁腺切除术+左侧甲状腺腺叶切除+左侧颈Ⅵ区淋巴结清扫术。切除肿瘤2小时后查PTH：13.42pmol/L；术后病理回报：(1) (左下甲状旁腺)甲状旁腺细胞肿瘤性增生，部分细胞明显异型，可见核仁，核分裂易见(6个/10HPF)，宽的胶原带将肿瘤细胞分隔成巢片状，部分区域含铁血黄素沉积，局部见包膜侵犯，形态特征符合非典型腺瘤，侵犯情况考虑甲状旁腺癌。免疫组化染色：CKpan(+)，Syn(-)，CgA(部分细胞 +)，CD56(+)，Tg(-)，CT(弱 +)，TTF-1(-)，P53(-)，Bcl-2(弱 +)，Ki-67阳性率约10%。(2) (左侧)甲状腺未见明显病变。(3) (左Ⅵ区)淋巴结未见肿瘤0/2。出院前三天复查PTH：6.68pmol/L；电解质示，钙：1.93mmol/L，镁：0.76mmol/L，其余指标未见明显异常。患者出院继续口服钙片治疗。随访14个月后患者未见复发及转移。

2 讨论

甲状旁腺癌(parathyroid carcinoma，PC)是临床少见的内分泌系统恶性肿瘤。自de Quevain于1904年发表世界上首例非功能性甲状旁腺癌后，Sainton和Millot于1933年报道了第一个功能性甲状旁腺癌[1]。其发病率约占原发性甲状旁腺功能亢进的1%～5%[2]。PC男女发病率相当，平均患病年龄为45～50岁[3]。PC多为功能性肿瘤，与良性原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)临床表现相似，早期容易混淆。晚期PC临床表现主要有：(1)高PTH血症：PTH往往高于正常值的2倍以上，有些患者可出现甲状旁腺危象；(2)高钙血症：功能性PC患者血钙水平升高明显，大多数可超过3.5mmol/L；(3)骨破坏：表现为骨质疏松、纤维囊性骨炎或病理性骨折；(4)肾损害：表现为尿路结石或肾钙质沉着症，引起血尿、多尿、肾绞痛，严重者出现肾功能不全；(5)电解质紊乱：表现为低镁血症、低钾血症或高尿酸血症；(6)颈部肿块：颈部可触摸到质硬、固定的颈部肿块[4]。肿瘤侵袭性生长时压迫喉返神经导致声带麻痹引起声音嘶哑，严重时引起窒息。本病例中患者临床表现为多发性尿路结石、高钙血症明显、PTH值明显升高，镁0.53mmol/L，表现为低镁血症，血清尿酸高达681.61umol/L，提示电解质紊乱，骨密度测定提示骨质疏松。PTH也能促进肾小管对镁的重吸收，但由于机体处于高钙血症为主导，钙与镁的重吸收又互为竞争关系，钙离子被肾小管重吸收时，镁离子的重吸收相应的减少。此外，骨骼病变所致骨组织中可交换镁池的明显减少也可能是导致PC患者出现低镁血症的重要原因[5]。术前辅助检查如颈部超声、CT、MRI及同位素扫描在PC定位、判断肿物大小具有一定的意义。

对于怀疑PC患者不推荐进行细针穿刺细胞学检查，原因在于取样难度大易引起组织学诊断困难，而且会增加种植转移的风险。术中诊断多依赖于肉眼的判断。大部分PC的形态具有特异性，易与良性病变鉴别。甲状旁腺瘤多为椭圆或水滴状、色棕红、包膜完整、质地柔软而均一、与周围组织界限分明。PC可呈分叶状，质硬，形态不规则，切面灰白色，与甲状腺或周围肌肉等软组织粘连，严重可见喉返神经侵犯。术后病理组织学检查是确诊甲状旁腺癌的主要依据。甲状旁腺癌的组织学标准包括小梁结构，核分裂相以及包膜和血管侵袭[6]。甲状旁腺癌上皮细胞普遍大于正常细胞，细胞多处于有丝分裂，多数细胞核分裂相明显；肿物为纤维包裹或纤维小梁结构，细胞内小梁结构；包膜或血管受浸润。本病例肿物大小约为3cm×2cm，质硬，包膜不完整，形态不规则，与周围软组织粘连，切面灰白色。术后病理表现为患侧甲状旁腺细胞肿瘤性增生，细胞异型明显，核分裂易见，可见巢片状分布，局部见包膜侵犯，形态特征符合非典型腺瘤，其侵犯情况考虑甲状旁腺癌。

外科手术目前是PC唯一有效的治疗方法。治疗不当易复发，且复发率和术中甲状旁腺癌完整切除与否成负相关。手术中完整切除甲状旁腺肿瘤并切除部分周围组织，在初次手术中，简单PC切除术复发率在78.6%，而整块切除复发率在12.5%[7]。在切除甲状旁腺癌的同时，应切除患侧甲状腺，必要时还要行患侧颈部淋巴结清扫。对于肿瘤与喉返神经粘连严重者，也应该彻底清扫。在整块切除同时，双侧颈部探查和辨别所有旁腺是必要的，以排除并发甲状旁腺瘤和增生可能。放化疗、免疫治疗对于甲状旁腺癌是否有效，目前仍然存在争议。手术治疗是目前最有效的手段。

3 结论

PC是一种临床上罕见恶性肿瘤，易与良性PHPT相混淆。甲状旁腺功能亢进并发低镁血症并不少见，与患者长期高血钙有一定的关系。低血镁可导致手足搐搦和心律失常等表现，患者长期处于低血镁及高血钙的情况下易发生尿路结石，此外PC患者发生高血压几率较高。监测PC患者的血镁以及对低镁血症的积极处理具有重要的临床意义。