开颅术后颅内感染原因分析及术中预防措施

付秀荣，郝敏江

（山西医科大学第一医院，山西 太原）

0 引言

开颅手术是神经外科疾病的主要治疗手段之一，开颅术后发生颅内感染是神经外科术后的一种常见并发症，文献报道我国开颅术后颅内感染的发生率为2.6%[1]，其中绝大多数感染是细菌性感染。国内外研究[2,3]表明，颅内感染与肺部感染、泌尿系统感染和外伤深部切口感染是医院感染的主要来源。采取文献回顾法对关于颅内感染危险因素分析的较高质量的文献进行研究，文献报道：脑脊液漏、脑室外引流、后颅窝手术、糖尿病、手术时间≥4h、切口感染、术后格拉斯哥评分（GCS）评分＜8 分、白蛋白＜35g/L、二次手术、外科手消毒、手术操作环境等是术后颅内感染的危险因素[6-8,10,13,16,17,19]。本文针对发生颅内感染的相关危险因素，提供术中预防性护理措施。为进一步优化手术室护理措施及流程提供参考依据。

1 开颅术后颅内感染的危险因素

1.1 脑脊液漏

切口硬脑膜敞开或缝合不严、帽状腱膜缝合不严密等均可发生脑脊液漏。发生脑脊液漏后，定植于鼻前庭的葡萄球菌逆行导致颅内感染，脑脊液漏患者术后发生颅内感染的风险显著增加[4]。孙书光等[5]对1402 例颅内手术患者的资料进行分析，研究结果提示术后脑脊液漏是发生颅内感染的重要危险因素。谭博等[6]对2000 例开颅手术患者研究发现，脑脊液漏是发展为颅内感染的独立危险因素。与龙飞等[7]的研究结果一致。

1.2 脑室外引流

脑部深层组织或中枢神经系统与外界环境形成了潜在的开放性通道，通过管腔或管周间隙，细菌逆行进入深部组织或脑室系统，引发颅内感染。导管引流时间长，容易因导管、导针以及头皮消毒不严、无菌操作差或病人烦躁不安致使引流管接头松脱污染等因素发生颅内感染。近年来，开颅术后改为置入硅胶管并外接全封闭式引流装置，颅内感染的发生率明显降低。多数学者认为开颅术后发生颅内感染的几率随着留置的时间延长而明显增加[7,8]。一项研究表明[9]引流时间大于7 天时，脑室外引流和腰大池外引流感染风险分别增加15.6%和17.3%，表明了引流持续时间对脑膜炎风险的影响。

1.3 颅后窝手术

颅后窝开颅手术由于骨瓣复位、去除枕骨颅窝减压或肌肉层较厚，加压包扎不到位等，使肌层和硬膜间容易形成死腔[10]，并且颅后窝的手术时间长，因此继发颅内感染的可能性大于大脑半球手术，前者的发生率是后者的3 倍，而幕下开颅和经迷路手术感染发生率是幕上开颅手术的6 倍[11]。

1.4 糖尿病

有学者[12]对经颅脑手术治疗的986 例患者临床资料进行分析，研究表明糖尿病是发生颅内感染的危险因素之一。胡怡勇等[13]对行开颅手术的167 例老年患者的一项研究表明，合并糖尿病是神经外科老年患者术后发生颅内感染的独立危险因素。

1.5 手术时间≥4h

手术精度、手术显微镜的普遍使用和肿瘤全切率要求的增高是手术时间延长的一个重要影响因素。手术时间越长，脑组织暴露时间越长，为细菌污染手术部位创造了条件，同时术中长时间牵拉引起脑部组织受损，减弱了局部抵抗力，增加了颅内感染的机会。其次，高强度、长时间的手术操作造成医务工作人员身心疲惫，有可能疏于无菌操作，违反无菌操作原则。所以应在确保手术质量的前提下，尽量缩短手术时间[4]。施中华等人回顾性分析接受手术治疗的5723 例脑肿瘤患者，发现长时间手术（＞7 小时）是发生颅内感染的独立危险因素[14]。

1.6 切口感染

常见的危险因素包括头皮缝线残留、皮下缝线残端较长、手术去骨片减压，帽状腱膜缝合不良、儿童枕下中线开颅、或硬脑膜缝合不良时，术后存在脑脊液漏。导致患者切口感染的常见革兰阳性菌的来源是术者手部、脸部以及患者皮肤脱屑，常见革兰阴性菌的来源是术中冲洗液、各种引流系统[15]。

1.7 术后GCS 评分

GCS 评分是评估患者昏迷程度的指标，术前评分越低，提示患者的各大系统及免疫功能等生理状态均处于一个不良环境，则感染的风险越高[16]。傅仕菁的一项对425 例颅脑手术患者术后感染因素分析表明[17]，术后GCS 评分＜8 分是发生感染的危险因素。有学者对进行颅骨手术且存活时间＞7 天的16 岁以上的1470 例患者病例进行了回顾性分析，研究发现GCS 评分＜9 是发生感染的危险因素之一[18]。

1.8 白蛋白＜35g/L

颅脑损伤后，白蛋白水平降低，与急性颅脑损伤后机体产生大量炎性因子抑制白蛋白合成有关，有研究[19]显示白蛋白水平变化与颅脑损伤严重程度及预后状况均有关系。同时，白蛋白是血浆中占比最高的蛋白质，血清白蛋白水平过低，直接影响患者正常生理功能，不利于维持机体内环境的稳定，增加病原微生物入侵机会[20]。

1.9 其他

术中明胶海绵、骨蜡、止血纱、人工硬膜补片、肽链等植入物的放置，这些异物原本就可导致排异反应发生，也是导致感染的因素之一[21]；麻醉医师腰穿技术不熟练，感染机会亦增多[12]；主刀手术医生也与颅脑手术的术后颅内感染有关，可能原因是年资低的医生操作技术不够熟练所致，也可能是无菌观念不强引起的[22]。手术室护士未重视细节护理[23]如术中铺盘潮湿、术后未及时撤去显微镜套及擦拭干净血液等也是造成感染的危险因素之一。

2 术中预防措施

2.1 严格无菌操作

医护人员是手术的重要实施者，应严格执行规范的外科手消毒，穿脱无菌服等无菌技术操作，防止由于医护人员携带的致病菌造成院内感染；术中严格执行无菌技术操作规范；铺无菌台时观察周围环境，选择较宽敞的区域，远离各种设备及阅片灯；做好外科手消毒，经大量流行病学研究发现，医护人员每日工作的时候如严格按照七步洗手法进行操作，其手部的细菌检出率可降低90%，同时医院感染的发生率可以降低25%～50%[24]。提倡医生使用无触及戴手套法，或者洗手护士协助医生佩戴手套，规范无菌操作，若手术时间超过4h，提醒手术医生更换手套一次；护理人员积极主动配合医生，缩短手术时间，监督手术人员的无菌操作。

2.2 脑脊液漏、切口漏的预防

术前对手术头皮区域的大小有初步估计；术中硬脑膜严密缝合至关重要，同时肌层的严密缝合也有助于减少术后皮下积液，注意头皮切口的血运，缝合不宜过紧过密，以保证头皮的I 期愈合；术后可采取加压包扎，密切观察切口敷料有无渗液、渗血、敷料潮湿时及时更换，保持切口无菌。

2.3 引流管的观察和护理

严格无菌操作是关键。其次，在术中应经常检查引流管是否打折或阻塞，必要时可冲洗或更换引流管，与麻醉护士或病房护士做好交接；防止头皮引流口漏液，同时引流管口要进行无菌缝合，引流管各接头及时应用消毒纱布包裹，以确保整个引流装置无菌；对于烦燥病人适当给予约束。

2.4 术中抗生素的使用

中华医学会外科学分会颁布的《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》明确指出，开颅手术作为清洁大手术，手术时间长、创伤较大且涉及重要器官，具有预防使用抗菌药物的适应证；美国医疗机构药师协会（ASHP）指南也推荐神经外科清洁手术应预防性使用抗菌药物（A级推荐）[25]。研究表明[26]：围术期预防性使用抗生素可减少神经外科手术部位感染的发生率。普遍认为对于清洁择期的神经外科手术，皮肤切开前0.5h 开始应用抗菌药物，手术时间＞4h 者,术中重复给药1 次，预防性用药首选第三代头孢菌素。

2.5 手术设备、器械管理

术中及时擦去器械上的血迹、骨组织碎片等；术中使用吸引器时通条需配合适，否则血迹容易贴壁，不易清洗；术中使用显微镜时，盖镜头盖或者在使用前用酒精棉球擦拭镜头，清除尘埃粒子；腔镜设备在套好腔镜套后，可在距腔镜套前方5～10cm 处用慕斯线结扎一次，防止污染；使用完的设备及时撤去，避免长时间暴露后再使用；术毕，撤去显微镜套，如有特殊情况未及时处理，必须在下台手术开始前撤去，以免增加交叉感染的危险；对于小件器械，若在下午5 点之后有急诊手术必须使用时，需再次清洗、消毒后使用。彻底清洗内镜，由于内镜的特殊构造，只用自来水很难完全将血等残留物冲洗干净。如长时间未清洗干净，内镜的管道表面就会形成生物膜，一旦生物膜形成，常规的内镜清洗步骤很难将其去除，使得灭菌失败，引起患者交叉感染[27]。因此，灭菌前内镜器械必须清洗彻底，并且要求用酶清洗剂清洗。经过以上处理后，内镜得到彻底的清洁，保证灭菌效果。

2.6 加强手术室环境管理

手术间温度保持在21～25℃，湿度为55～60%；注意清洁与消毒，做好平面卫生，每日术前术后做湿式清洁；世界卫生组织的一项研究表明[28]，空气中浮游菌浓度在＜180cf u /m3时，基本不会引发感染，因此要加强对手术区的人员管理，减少进出手术间频率，控制手术间参观人数，尽量减小动作幅度，减少仪器的术中转运。手术间的体位垫、枕垫、枕圈等用物尽量一次性使用或铺加一次性用物。术毕，手术床垫、托手架、麻醉工作台和无影灯表面被血液、体液等有机物污染，立即去除并用含2000 mg/L 有效含氯消毒液进行处理。

3 小结

开颅手术破坏了正常颅脑的保护屏障，使颅脑组织与外界直接接触，降低防御功能，使得脑组织容易受到外界病原体入侵。手术持续时间是影响术后感染一项重要因素，手术时长取决于在手术全程及护理的各个环节，从术前到术中再到术后，环环相扣，任何一个环节出现问题均可影响到手术进展，延长手术时间。术前充分准备，术中配合娴熟，职责分工明确，各环节衔接紧密，将人为因素干扰降至最低，是缩短手术时长，降低术后颅内感染发生的重要措施之一[29]。

一名合格的手术室护士除应具备丰富的专业知识和熟练地操作技能，还应具有“慎独”精神，坚持无菌原则，并监督指导手术医师、实习、参观人员也要时刻注意无菌原则，并依据患者个体化情况实施护理干预，将术中感染的几率降至最低。通过加强术中预防性护理管理，进而提高手术治疗效果，对患者康复及满意度具有重要意义。