脑出血急性期容量管理的研究进展

朱小妮，侯明

（1.青海大学研究生院，青海 西宁；2.青海大学附属医院急诊科，青海 西宁）

0 引言

脑出血是脑卒中的一种危重性疾病，具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高的特点[1]，其发病率为每10 万人中有12-15 人患病，在我国脑卒中患者中的占比是18.8%-47.6%，在西方脑出血占比为15%[2-4]。在早期发生神经系统障碍和死亡就很常见，威胁患者后期生活及生存质量；该病发病凶险，急性期死亡率约高达50%[5]。脑水肿是颅脑出血后常见又严重的并发症，是致死率高的主要原因。近几年脑出血急性期的治疗已取得很大进展，但国内外学者依然在研究中努力寻找更好的治疗方法。

1 脑血流的自动调节能力

脑血流的自动调节机制是在一定范围内的体循环血压内，通过脑血管收缩和舒张的作用，使得脑血管的脑血流量（CBF）始终可以保持在一定范围内。从更加广义的范畴上理解，脑血管可以通过调节血流量来匹配代谢的需求。容量状态和正常自动调节功能之间的关系可做如下解释，如由于液体负荷的减少和降低红细胞压积导致的氧输送降低，可以使得CBF 增加而得以维持正常水平，或者当由于容量不足导致血压降低，通过扩张脑血管以保证恒定的CBF。

2 脑水肿

脑水肿是一种非特异性的脑病理肿胀，在任何类型的神经损伤后都可能以局灶性或弥漫性形式发展，这种脑肿胀的潜在原因是高度可变的，并与多种生理细胞变化有关。它最简单的描述即为任一脑细胞内或外空间的积液过多，是导致脑出血后 “二次脑损伤”的最重要原因，因此，被认为是导致ICP 升高的更常见因素之一，已被确定为TBI、卒中和其他颅内病变患者预后不良的预测因子。脑水肿和颅内压升高的急性治疗是神经损伤患者常见的问题[6]。

3 容量管理

颅脑损伤患者的液体管理旨在维持足够的脑血流量(CBF)[7]，然而，颅脑损伤患者的液体管理与非颅脑损伤危重患者相比，有明显的特点:(1)液体张力是一个相关问题；(2)组织水肿不仅导致氧扩散障碍，还可能损害CBF；(3)颅脑损伤患者的容量管理通常被认为是“基础监护”，而其他危重患者的液体管理则被称为“重症监护”；(4)从本质上讲，通过充分的容量管理来优化脑血流似乎比体循环更具挑战性，因为复杂的脑血流和脑氧合监测工具在临床实践中通常实施得不太好。Diedler 等人通过压力反应指数得出一个很重要的结论，即为最优脑灌注压值是 83mmHg[8]，而在另一项研究中表明低脑灌注压的负担也与较差的短期或长期预后有关，其可能比颅内压更重要[9]。

在Egge 等人预防性的使用标准的3H 治疗（液体入量为4-5 L）对比正常血容量状态的管理（液体入量为3 L）的研究试验中，结果证明3H 组中并发症更多[10]。有的研究表明液体正平衡与SAH 的血管痉挛、更长的住院时间和更差的神经功能预后相关[11,12]，更多的液体输注和心血管的不良事件、DCI、延迟缺血性神经功能缺损、梗死相关[13-16]，而且，其他的涉及到TBI 和SAH 患者的研究中，也得到了相同的结论，激进的液体管理策略会带来更多的并发症。但是，个体化的治疗仍是非常重要的，举例说明的是，SAH 的患者提示过多的液体输注可能导致DIND，反之，负平衡也可能有害，但是这些只发生在严重的血管痉挛的患者中[15]。Clifton 等人的研究表明，在颅脑损伤患者中，液体负平衡与不良预后有关；ICP 和CPP 的值虽然在两个预后组中相同，说明了在压力达标情况下的液体管理策略仍有可能会影响颅脑损伤患者的预后[17,18]。用血容量的测量指导液体管理可以预防出现低血容量状态，但是实际应用较少和依据不足，目前对体循环的血流动力学与脑灌注和氧供的研究相当有限。2011 年的神经危重症协会关于SAH 危重症管理的建议监测容量状态可能是有益的，虽然非创伤性和创伤性监测技术都是可用的，但没有具体的模式可以推荐临床评估[19]。

关于《神经危重症监护多模式监测的共识声明》中建议对血流动力学不稳定患者进行血流动力学监测，患者液体管理的目标是最佳化的脑灌注和氧输送，以及最小化二次脑损伤[20]。通过对目前的文献证据进行详细评估后，提示在液体管理中至关重要的是需要进行血流动力学监测以及对液体总量进行合适的评估。尽管低容量状态与二次颅脑损伤有关，但是目前的数据证据提示容量超负荷也有潜在的风险。但是，许多因素影响着液体管理的策略和脑血流以及氧合能力，并且目前许多研究认为，目前应实施最优化的液体管理策略以改善临床预后。在2018 年的欧洲重症医学学会专家共识中，建议神经重症监护患者的液体治疗使用液体平衡作为NIC 液体治疗的安全终点（弱推荐）[21]。

4 血流动力学监测：CVP

近年来出现较多血流动力学指标，而中心静脉压(CVP)是一个很好的估计右心房压的方法，而右心房压在舒张期与右心室压相同，因此，CVP 可以用来估计右心室舒张力。CVP监测的起源可以追溯到1959 年，Hughes 和Magovern 他们描述了一种复杂的右心房压监测技术。之后由Wilson 和Grow进一步推广了CVP 监测技术，并很快成为胸外科患者的常规监测技术。CVP 最初在手术室成为指导液体治疗的标准工具，然后是在ICU 和急诊科。

20 世纪50 年代至70 年代，Guyton 证实了Starling 的观点，即周围器官的代谢活动是调节静脉回流心脏率的关键因素。根据盖顿的模型，静脉回流取决于平均血管压力(称为平均全身充盈压力)和右心房之间的压力梯度。平均全身充盈压和CVP 之间的梯度产生静脉回流和心输出量，平均全身充盈压力来自于作用于血液和血管壁之间的力，与左心室搏动性收缩无关[22]。对Starling 曲线的理解为使用CVP 作为血流动力学不稳定性评估的一部分提供了理论基础。CVP 升高可能意味着静脉回流受阻。临床医生应该寻找回心压升高的原因，例如包括张力性气胸、心包填塞和过度正压通气[23]。

在脑出血患者中，低血容量和高血容量都是有害的状态，我们必须探寻最好的方式管理液体，因而，进行液体管理时行血流动力学监测是必要的，其中，CVP 则是临床观察血流动力学的主要指标之一，也是一种很容易获得的测量方法。CVP的重要性在于，它表明在完整的循环中，CVP 是由心脏功能和静脉回流两种功能相互作用决定的[24]。近年来研究表明，中心静脉压的“极端值”比中间值在指导重症患者液体管理中的作用可能更大。在Eskesen 等人[25]的包括51 项评估液体反应性和报告CVP 研究的1148 名患者的一次系统评估中，CVP ＜8mmHg 的患者中，通过CVP 监测,能尽快地维持循环血量，大约三分之二的患者对液体有反应，但CVP 值大于12mmHg 的患者中，只有1/3 的患者对液体有反应。于作华等也通过研究报道认为“CVP 监测能准确反映颅脑损伤患者右心功能和血容量是否充足及过量，及时改善脑及重要脏器的血流灌注，保证精准有效的治疗”[26]。CVP 似乎在控制出血和保护器官功能方面发挥着重要作用。它在生理或治疗上对循环的控制可分为三个要素，为对容量状态的控制、心脏的表现和抵抗力，目前CVP 和这些要素之间的关系往往没有被完全理解。但也有研究证实，在中心静脉压指导下的液体管理患者病死率有下降趋势，但无统计学差异，不管是否监测中心静脉压，脑出血的病死率都较高[27]，因此有人批评说CVP 没有用，因为它不代表血容量[28]。CVP 可能不能给出心脏预负荷的精确测量，单独测量也不能提供太多信息，但高CVP 总是不正常的。当在整个临床的背景下，CVP 可以很有帮助的诊断。

就目前研究而言，不论是体内血容量过低，还是过高，都对脑出血急性期患者的预后有着显著影响，最后都有可能致其预后不良。尽管目前对中心静脉压在容量监测的临床意义尚存在争议,但对于任何有中心静脉置管的病人来说，CVP都是一种很容易的测量方法，而且许多病人通过颈内静脉或锁骨下静脉可以不需要任何仪器就能得到CVP，操作简单，数据直观，且中心静脉压动态变化对容量监测的意义更具有临床价值。

综上所述，虽然有证据证明监测中心静脉压能够使脑出血患者受益，但中心静脉压水平的高低仍然缺少明确的研究资料支持。目前多位学者提出关于中心静脉压在液体管理的应用价值需要重新评估；加强对CVP 的认识，更好制定治疗方案，有待进一步研究。