透热转气法治疗经皮冠状动脉介入术后再狭窄的可行性分析

潘超，赵明君

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳)

0 引言

“透热转气”出自叶天士《外感温热论》。近年来，许多医家运用该理论，采用“清透”之法诊治多种火热性疾病均取得了确切的疗效。而危重型冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)后发生再狭窄的原因多与支架本身致炎、致毒作用以及其放置过程中夹杂的细菌、病毒感染有关，这与中医外感火热之邪导致机体发病的机理相差无几。导师赵明君主任医师在多年的临床实践中，遵循“透热转气”理论，对诊治PCI 术后再狭窄患者颇有心得。因此，笔者结合导师多年临床经验，查阅大量中医药文献，现就基于“透热转气”理论从“热”论治PCI 术后再狭窄做进一步分析，论述如下。

1 “热”邪与PCI 术后再狭窄之间的关系

如今，随着医疗技术的日益成熟及发展，越来越多的疑难疾病患者有望进一步得到诊疗。而PCI 术的问世，极大地降低了危重型冠心病患者的病残率和致死率，使患者的生活质量得到了明显的改善。其主要是通过球囊扩张和放置支架的方法使得闭塞或狭窄的血管重新恢复血流，从而挽救濒死的心肌细胞，使缺血的心肌细胞得到存活。现代医学研究证明，PCI 术后发生再狭窄主要是由于血管内皮损伤、血栓形成、平滑肌细胞增值、炎性因子释放以及支架本身等原因造成的[1]。笔者认为，支架本身在PCI 术后发生再狭窄的过程中起到重要的作用。其原因有六个方面：①支架作为外源性的医疗器具，本身就具有致炎、致毒的作用；②在放置支架的过程中，最易加杂外来的细菌、病毒；③植入的支架易损伤血管内皮细胞，使得血管内皮细胞发生增值；④支架作为异物的存在，激活人体免疫系统，从而引发自身性的免疫损伤；⑤支架本身刺激机体，促使机体释放炎性因子，导致炎症反应的发生；⑥支架存在于血管内，使得局部血流速度减慢，易导致血栓的形成。而这些原因的产生，根源就在于支架本身。就其使得闭塞或狭窄的血管再通而言，其治疗作用毋庸置疑。但是，它作为外来之物，其独有的致炎、致毒作用，亦不容小觑。这种毒副作用，恰好与中医所言的外感热毒之邪致使机体发病的机理不谋而合。

支架，作为“热”邪的载体，由外界经导丝送入人体，同时也将外来的不正之气带到人体中去。由于行PCI 术的患者大多属于危重型，故正气不足实属常见。而支架一旦植入，便是长达数年。伴随支架进入的不正之气，由于患者抗病能力下降，无法祛其外出，日久便可化火化热。此时，产生的火热之邪就会对机体产生损伤，诱发血管再狭窄。其原因有五个方面：①火热之邪，易消烁津液，熬血成瘀；②火热之邪，易损伤心之脉络筋膜，导致脉道不利；③火热易扰心神，使心主血脉的功能发生障碍；④火热之邪，易扰乱气机，使血液无法正常运行，产生气滞血瘀；⑤火热之邪，易炼液为痰，导致痰瘀交阻，使得脉道不畅。

总之，PCI 术后再狭窄的原因根源于支架本身以及其所产生的“火热之邪”而引发的一系列病理变化。因此，“热”邪在PCI 术后发生再狭窄的过程中起到了关键性的作用。

2 “透热转气”理论在PCI 术后再狭窄中的应用

2.1 “透热转气”的含义

“透”即为通透、透达之意；“转”即为输布、运展之意；“气”则指气机而言。叶氏的“透热转气”含义有三：①透表达邪，鼓邪外出。针对侵入营分的温热毒邪，可采用疏散风热、解肌透表之法，先将位于气分的热邪予以清泄，再迫使入营分的热邪经由气分透表而出。②清营转气，条达气机。在采用清热邪、养营阴的治法同时，应加疏理气机之品，使得气分与营分之间道路通畅无阻，方能保证热邪顺利祛除。③清泄与养阴同施。在疾病后期，热邪亢盛，极易耗损阴液。“攘外必先安内”，欲迫使热邪消退，必需保证机体自身津液充足，才能鼓邪外出。这是使得邪热透出营分的关键一招。倪秋勤[2]认为只有立足于“营热得减，营阴得复”的基础上，再使用轻清透泄之品，才能达到透热转气的目的。

2.2 “透热转气”与预防术后再狭窄

一般情况下，拟行PCI 术的绝大多数患者素体留有痰浊、瘀血等病理产物，痰与瘀常年胶结，经久不去，导致不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生。此时，常规用药与静脉用药已无法缓解患者的胸痛症状，迫使患者不得已采取PCI 术。而行PCI 术虽能使得狭窄堵塞的血管实现再通，让缺血的心肌细胞恢复血液供应，但其发生再次堵塞狭窄的风险也是存在的。一方面，在支架植入机体体内的过程中，倘若术者的消毒操作不规范、不彻底，就会使得外界的不正之气随着支架的植入而侵入人体，连同支架一起盘踞于血管之中。另一方面，PCI 术其本身具有“破血”作用，易损伤人体正气[3]。罹患冠心病的患者素体体虚，再加上PCI 术的损伤，便会使体虚更为严重。此时，由于卫外不足，无法祛邪外出，导致透过卫气屏障的邪气连同支架与患者体内的痰浊、瘀血等病理产物相结合，使得不易祛除的邪气更难祛除，两者相互影响，日久可化火化热，内舍于营血分，熬血成瘀、炼液为痰，促使血液粘稠度增加。再加上素体多痰多瘀，因此术后再狭窄的风险极大的上升。故基于此，老师遵循“入营尤可透热转气”理论，以疏散风热、凉血活血、宣透三焦为大法，常选银翘散合失笑散、清营汤、导赤散等加减，方中金银花、薄荷、连翘、竹叶等具有轻宣透达之功，可透热转气，使得入营血的邪气透出气分而解，从而防止了PCI 术后再狭窄的发生。

2.3 “透热转气”与治疗术后再狭窄

PCI 术后再狭窄的发生发展与“热”邪侵入机体以及其引发的一系列病理变化密不可分。对于已行PCI 术的患者而言，术后的常规护理、生活习惯、口服用药等诸多因素都是决定能否发生再狭窄的原因。如果患者医从性好、规律用药，戒除不良嗜好(如吸烟、酗酒)，饮食不偏嗜，忌肥甘厚味，那么发生再狭窄的几率便极小。换言之，如果患者不遵医嘱，吸烟酗酒，嗜食油腻，生活起居失常，不避风寒，那么就极易感受外邪。加之正气不足、各种高危因素的影响，日久便可化火化热，致使机体生痰产瘀，火热痰瘀夹杂，与支架共同盘踞于血管之中，促使了再狭窄的发生。术后发生再狭窄的患者属本虚标实，邪实以火热痰瘀为主，其多可夹湿、夹气滞，这是治疗再狭窄、使血管再通的难点。由于湿性重浊黏腻，常与痰瘀搏结于血管中，或造成血液黏稠度上升；或易阻滞气机，使血液无法正常运行，从而导致疾病缠绵难愈。因此，老师在治疗PCI 术后再狭窄患者时，除了应用“透热转气”和活血化瘀祛痰的药物之外，还酌加清热利湿的药物，如合用新加香薷饮，方中香薷、鲜扁豆、厚朴等可清解宣畅肺气，疏通肌凑，使肌表通畅，透邪外出而达到“透湿热”的目的。

此外，在慢性缺血性心脏病患者中，由于病情复杂多变，患者常年需服用用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙等具有“破血耗血”药物，致使正气低下，机体抗病能力下降，易反复感邪。因此在术后用药治疗的同时需顾护正气，增加机体抵抗能力，祛邪外出，可选用当归、鸡血藤等补血活血和黄芪、生地、麦冬等益气滋阴作用的药物。

3 验案举例

王某，女，53 岁，2018 年10 月18 日初诊。

主诉：胸闷、气短2 年，加重1 周。现病史：患者于2 年前无明显诱因出现胸闷、气短，就诊于当地医院，查心电图示：ST-T 改变，诊断为“冠心病”，予以静脉滴注丹红注射液及口服速效救心丸、单硝酸异山梨酯后等治疗后症状缓解出院。1年前，上述症状加重伴见胸部隐痛不适，经服药休息后症状未见缓解，遂就诊于我院。门诊查心电图示：V1-V5 导联ST 段呈上斜型压低≥0.1mv，T 波对称高尖，Ⅱ、Ⅲ、avF 导联轻度压低；血清肌钙蛋白：5.0ug/L。故门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛、Do Winter 综合症”收住入院，入院期间行冠脉造影术示：左前降支(LAD)6 段见狭窄约85%-90%，远端TIMI 血流3 级。向家属告知病情后，家属同意手术治疗，予以前降支近端植入支架一枚，后造影提示支架贴壁良好，无残余狭窄，远端TIMI 血流3 级。术后予以抗血小板聚集、调脂、改善微循环、营养心肌等对症治疗后症状缓解出院。1 周前患者因受凉后自觉胸口憋闷、隐痛，偶有心慌、气短，自行口服“感冒药”、“盐酸曲美他嗪”、“拜阿司匹林”等药物后症状稍有缓解，但仍觉胸部不适。现患者为求中医治疗，遂就诊于我科，门诊查血常规示：白细胞计数12×109个/L。刻下症见：胸闷、气短，胸部偶有隐痛，微发热，口苦、口干，咽痛，夜间烦躁，汗多，少寐，纳可，大便正常，小便短赤，舌红少津，舌下脉络迂曲，脉滑数。证属“外感风热，热入营血兼瘀”，治以疏散风热、清营解毒、透热养阴。方选银翘散合清营汤加减，处方如下：

金银花20g，连翘10g，竹叶心10g，莲子心3g，牛蒡子6g，桔梗9g，玄参12g，丹参12g，生地15g，麦冬15g，黄连3g，牡丹皮12g，蒲黄6g，灯芯草3g，炙甘草9g。共3 剂，水煎温服，日1 剂。

2018 年10 月22 日二诊：服药3 天后，患者发热、咽痛、夜间烦躁、汗多、小便短赤等症状明显缓解，但仍诉胸闷、气短、胸部隐痛、夜休差、口干、口苦，故去原方金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、灯芯草，加入地骨皮10g、琥珀3g(冲服)、枳壳6g、香附6g、郁金6g、薏苡仁15g、茯苓12g、竹茹6g、粉葛根12g、山药15g。共7 剂。

2018 年10 月30 日三诊：服药7 天后，患者胸闷、气短、胸部隐痛症状逐渐好转，夜休差、口干、口苦等症状改善，复查血常规示：白细胞8×109个/L。后继续以原方加减对症治疗，1 个月时上述症状基本消退，患者再未出现过胸闷、气短、胸部隐痛等表现。

按语：叶氏所提出的“入营尤可透热转气”理论主要强调采用“清透”“畅气”“保液”三法，从而使得侵入营血分的邪气透出气分而解，同时不伤正气。后世医家在临床应用当中，对于该理论有了新的认识。认为“透热转气”法不仅适用于温热病症，而且也可以将其扩展应用于其他热性病症，如瘀热、痰热、湿热等邪气郁滞营分，致使营阴受损的疾病。老师认为PCI 术后出现再次狭窄根源就在于由支架所夹带而来的不正之气，经久不出，伏而化火化热，以及由伏热所引发的一系列病理变化，主要是指火热痰瘀与支架之间形成的联合体相互搏结于心之脉道，使得心之包膜受损、脉道不利、心不主血脉，从而促使了再狭窄的发生。本案例患者由于感受外邪，从而引动体内伏火，内外合病，加上素体虚弱，使得放置支架的血管出现了再次狭窄，故患者表现出胸闷、气短、胸部隐痛等症状。该患者出现的微发热，口干，咽痛，夜间烦躁，汗多，少寐，小便短赤，舌红少津等症状符合外感风热，热由气入营的病机变化。因此，老师选用清气分热之金银花、连翘、竹叶心，凉血活血之丹参、玄参，即为畅气与活血相伍，不但清解气分郁滞，又能散血分瘀结、清营中之毒。火热之邪又能伤血伤津，故加生地、麦冬、粉葛根，使得活血与养阴并存，则凉血活血而无耗血之弊，行气而无损阴之害。加桔梗、枳壳、香附、郁金，升降相使，可使气机顺达，瘀血得化。口苦、脉滑数，说明患者体内夹杂湿热，故又以黄连、茯苓、薏苡仁、竹茹等化痰去湿，加上清热药物等，可起到“透湿热”的作用。总之，火毒痰瘀是PCI 术后发生再狭窄的病理基础，主要采用透热转气、凉血活血之法，辅以化痰祛湿、滋阴益气，使得再狭窄的血管得以再通、受损的心肌细胞得以恢复血流，从而达到治疗的目的。

4 结语

PCI 术后发生再狭窄是由于外感不正之气加上机体抗病能力不足，邪气便可透过卫气屏障，内舍于营血分，日久不出而化热化火，引发火毒痰瘀盘踞于脉道，促使了再狭窄的发生。且易夹湿、夹气滞，使得病情反复，久治不愈。故基于叶天士的“透热转气”理论，通过疏风散邪、清透营热、利湿祛瘀之法，辅以益气养阴，给邪气以出路，使得瘀血得散、火热得泄、气机条达，内外通畅，从而起到了治疗PCI 术后再狭窄的目的。