神经外科锁孔技术的运用与进展

陈丰文，田春苗，熊尚峰，蔡崇明，段小燕，杨少春

(1.赣南医学院，江西 赣州；2.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州)

0 引言

神经外科锁孔手术是借助现代科技如内镜显微镜为基础，根据局部解剖特点及病灶位置，借助“锁孔”效应，减少不必要的颅内结构显露或操作的一项微创手术新技术。锁孔入路(keyhole approach)切口及骨窗的大小是按需所取，符合“操作视野足够、开颅创伤尽量小”的原则。在现有的技术条件下，对大多深部病灶而言，3 cm 直径以下的骨窗已能满足显微手术的操作要求，通常可采用4 cm 长的头皮切口及2.5cm 左右的颅骨骨窗来完成手术治疗。“锁孔”具有小而关键之意，锁孔微创手术常规入路包括眶上锁孔入路、翼点锁孔入路、颞下锁孔入路、枕下锁孔入路等[1]。

1 锁孔微创手术

1.1 锁孔微创手术的产生

早期的先驱者，例如1886 年被任命为世界上第一位神经外科医师的维克多·霍斯利爵士(Sir Victor Horsley 爵士)，习惯性地进行了扩大颅骨切开术以治疗颅内病变。由于多种原因，需要进行扩大颅骨切开术[2,3]。以确保手术外科医生可以定位病变。术中可视化依靠手术室中的环境照明，并且需要大的开颅手术以照亮手术区域。此外，当时使用的仪器是为普通外科手术而不是神经外科手术而设计的，因此需要大的开口。数项进展有助于用小型颅骨切开术代替扩展颅骨切开术[2,3]。1970 年代初期计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)的引入。在1980 年代使脑部疾病(例如肿瘤)得以直接可视化，从而实现了更具针对性的手术方法[4]。内窥镜辅助显微外科方法的演变是经过一个多世纪技术进步产生的，是可视化和可操控技术的产物。术中可视化在1960 年代引入手术显微镜也得到了极大的增强，改善了手术视野的照明度和放大率。在这些发展的同时，外科手术器械不仅仅适用于普通外科，也适用于显微神经外科手术。锁孔外科的观念由Wilson 于1971 年首先提出，并提倡改善传统的开颅方式，但仅仅只是为了节省手术时间，并未被人们所接受[5-6]。在过去的十年中，技术的发展进步推动了锁孔显微手术技术的发展。影像术引导系统结合了术前影像和实时仪器跟踪数据，使真实的手术视野对齐，已被神经外科医师广泛采用。由于图像引导，内窥镜检查和管轴器械的提升改进推动了锁孔脑内窥镜辅助显微外科手术的进步，它利用较小的颅骨切开术，并最大限度地减少了未受影响的脑组织的暴露和操作。

2 眶上眉弓锁孔微创手术的临床运用

2.1 眶上眉弓锁孔微创手术的优势

随着微创技术的发展，血管内治疗及锁孔的突出的优势。血管内治疗可适用于大部分脑血管病，但也有相对不足之处，如支架植入需长期口服双抗；弹簧圈栓塞有逃逸和脱出风险，覆膜支架有闭塞侧枝血管，引起脑梗等风险，开颅手术也是不可摒弃的，锁孔技术与血管内治疗可权衡利弊，丰富患者的选择及相互弥补的好处。与标准开颅手术相比，其手术时间更短，失血量更少，主要并发症更少。由于技术的发展，已经针对锁孔手术设计出了新颖的基于管轴的手术器械，与常规的微器械相比，可通过狭窄的手术通道改善手术操作。Reisch 和 Perneczky 在约翰古腾堡大学(Johannes-Gutenberg University)描述了许多图像引导的内窥镜辅助锁孔技术，这些技术利用大脑内的自然解剖学通道来达到手术目标。一个大病例系列报道了使用短眉切口，眶上锁孔开颅手术直径约15mm-25mm，以及颅前窝和鞍上区域的额额或额外侧近路[7]。在过去的10 年中，超过450 名患者接受了手术应对各种病理，包括颅内动脉瘤，脑膜血管瘤，颅咽管瘤和垂体腺瘤，绝大多数在该异质性组中恢复良好(格拉斯哥结果评分为56%，86%，4%为6.4%)8。颞下，乙状窦后，枕下，小脑上及半球间入路的锁孔改良术也得到了成功利用，为到达深颅内储水池提供了许多途径。内镜下的吲哚菁绿荧光血管造影也用于检测和纠正亲代动脉的任何损害以及不完全的夹闭。外科机器人系统具有在增强现实，立体内窥镜和关节腕器械中集成先进技术的潜力，因此对最小领域的影响很大侵入性手术。另外，这些系统提供了更高的精度，减少的生理震颤和运动缩放的可能性。尽管如此，建议机器人的直径不超过12 毫米，以减少脑部受伤的风险。新的机器人系统的可视化将通过提供不间断照明，放大和手术视野广角图像的摄像机来实现。锁孔技术在改善神经外科患者的结局方面比在其他外科领域具有更大的潜力，它的优点包括最少的大脑暴露，出色的美容效果，周围结构的保存以及较短的程序时间，可以缩短手术时间、头皮切口和颅骨切开术的大小，采用微创技术可减少未受影响的脑组织的暴露和操作，这可减少与中风相关的严重并发症(如中风或死亡)的风险。

2.2 锁孔微创手术适应症

锁孔的手术比例似乎正在增加。锁孔入路包括眶上，颞下，枕下，半球和经皮层[8]。代表性方法是眶上，适用于大多数前循环动脉瘤[9]。眶上锁孔开颅手术仅暴露前颅窝。

2.3 眶上眉弓锁孔微创手术缺点及并发症

神经外科手术本质上是高风险的。大脑内的病理学总是会扭曲邻近的解剖标志，从而使准确而精确的术中局部化变得充满挑战。更改计划的机会较少，微观上的薄弱环节照明，并且难以控制亲代动脉。但是，这些类型的缺点可能是通过术前计划和影像学方法来克服，使用诸如内窥镜和特定设备之类的仪器以及诸如混合操作系统[9]。在发生大量出血和脑肿胀的可能性很高的情况下，锁孔入路仍可能不合适。

3 锁孔微创手术最新研究和发展前景

手术机器人最早应用于机器人辅助腹腔镜手术10 利用锁孔入路术的外科医生面临的技术挑战-外科手术机器人系统具有整合增强现实技术，立体内窥镜和手腕关节器械等方面的潜力，因此可显着影响锁孔入路领域神经外科。迄今为止，已经有30 多个机器人系统应用于神经外科手术。最好将这些机器人中的绝大多数描述为监督控制的，并设计用于立体定向或图像引导外科手术。很少有远程外科手术机器人适用于锁孔神经外科手术方法，并且没有一个在该领域得到广泛的临床应用。评估外科手术机器人在锁孔经颅内窥镜辅助显微手术中的作用是一个长期实践验证的过程。微创神经外科手术中的新型机器人平台要想实现显着的临床渗透，必须具有比常规方法明显的优势。

综上所述，锁孔显微手术作为一种微创技术可进一步予以应用，满足绝大多数神经外科手术的基本要求。但必须认识到锁孔显微手术是在丰富显微手术经验基础上的产物，在临床应用中应有一个显微解剖培训及逐步适应、提高的辩证过程，在大量临床病例中证明，造福人类。