浅谈治疗血管性痴呆的主要针灸流派

杜佳颖，杨铭*，李扬

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津；2.天津市滨海新区汉沽中医医院，天津)

0 引言

血管性痴呆(VD)最早被认为是中风后出现的认知功能下降，近年来人们对其认识逐渐深入，使它被认为是除了阿兹海默症以外，导致老年痴呆的最大原因。目前的研究表明，老年认知能力下降是综合因素导致的，主要由血管性因素导致的痴呆即为血管性痴呆。有研究表明可以通过控制心脑血管疾病的危险因素而减少血管性痴呆的发病率，但其具体发病机制尚不明确，现有治疗倾向于多因素的控制，且暂无特效药物[1]。针灸作为一种行之有效的治疗方法，被广泛用于该病的防治，出现了许多针灸流派。

1 通元针法(通督调神固本针法)

赖新生教授在中医传统理论的指导下，结合多年临床经验，创立了独特的针灸处方体系，即通元针法。“通元”为“通督养神，引气归元”的简称，代表了赖教授的学术思想。“通督养神”指以督脉为主，配合背俞穴以益智调神治其标；“引气归元”指以任脉为主，配合三阴经及六腑穴以滋养精气，固本归元，再根据病情灵活加用四肢五腧穴，可治疗多种疾病，尤其精神科疾病有较好的疗效[2]。血管性痴呆的认知功能下降、记忆学习能力受损的症状，中医认为是脑髓失养，神失其用，故需侧重“通督养神”，且赖教授认为，针灸的干预作用必须经过脑神经中枢的调整，才可作用于其他脏器[3]，所以对头部经穴十分重视，故取头部人中、印堂、百会、前顶、后顶、大椎，以疏通督脉，振奋一身阳气；配合肾俞、肝俞、心俞以调节脏腑精气；远取太溪、太冲、神门，此三穴为肾、肝、心三经五腧穴之腧穴，诸穴同用可奏通督养神、益精填髓之效。吕细华等[4]观察在常规治疗及口服吡拉西坦的基础上，应用通元针法对轻度血管性痴呆患者的疗效，12 周后比较治疗前后患者的MMSE量表和ADL 量表，结果表明通元针法能有效改善患者的精神状态和日常生活能力。

赖教授在通元针法的基础上，针对该病本虚标实的病机，衍伸出“通督调神固本”针法，主穴选取督脉的水沟、百会、大椎，配合脾俞、肾俞等背俞穴，以振发机体阳气，温煦脏腑脑髓，从整体上改善患者血管性痴呆的相关症状。“通督调神固本”针法血管性痴呆患者认知及行为能力的恢复有确切疗效[5]。且该针刺方法不仅可以调节神经递质释放、抗氧自由基、影响血管活性物质，也对细胞凋亡和大脑形态学有所影响[6]，近年来对其作用机制的研究仍在不断深入，张鑫等[7]研究发现此针法可增加大鼠脑内海马区mTOR 蛋白的表达，同时减少PTEN 蛋白的表达，减缓细胞凋亡，保护受损的神经元，改善大脑的学习能力。

2 “通督调神”针法

“通督调神”针法重视督脉穴位，因督脉为奇经八脉之一，与手足三阳经皆有交汇，可调节周身阳气，起于胞中，又上连于脑，为神志疾病的首选经脉，此法主要选取督脉穴位，有醒脑开窍，填髓益智之功。主穴为百会、风府、哑门、神庭、人中、大椎、至阳、腰阳关、长强，配穴根据不同证型辩证加减。此法为张道宗教授经过多年临床经验总结而成。张玲等[8]将其与普通针刺及口服西药相比较，结果说明通督调神针法在改善血管性痴呆患者的智能方面与普通针刺及常规药物无明显差别，但对患者日常生活能力和精神神经症状的改善有明显优势。临床上在其基础上联合尼莫地平口服，或进行胞磷胆碱注射液的穴位注射，患者大脑生理功能和智力状态及各项评分都较治疗前显著改善[9,10]。现代研究发现通督调神针刺法可改善大脑额叶、颞叶等区糖代谢，降低NO 水平，提高SOD活性，以达到保护受损神经元，恢复认知功能的作用[11]。

3 “调心通督”针法

“调心通督”针法是由全国名老中医严洁教授创立的一种针刺方法。严洁教授认为血管性痴呆属于中医的“呆病”，其病位在“脑”，并与心、肝、脾、肾密切相关。尤其是“心”、“脑”两脏，中医认为“心者，君主之官，神明出焉”而“脑为神明之府”，共司人的神志活动，而且“心主血脉”，严洁教授提出“心脑相关”学说，认为“心脑互为体用”。现代医学认为心脑关系也十分密切，心脑通过神经、血脉相连，又通过体液相互影响，有密切的功能联系，“心脑综合征”也说明两者在病理上也相互影响[12]。故血管性痴呆的治疗当从这两脏着手，重用“心包经”及“督脉”，由此提出“调心通督”针法。督脉总督一身之阳，且与“脑”“髓”关系密切，督脉经气通达才可使人神志清明，故神志疾病，首取督脉；心为君主之官，心包代心受邪，神志疾病均可从心论治，这两条经脉可相辅相成，共奏调理脏腑、安神定智之效。谭涛等[13]选取60 位血管性痴呆患者，治疗组予“调心通督”法，即以督脉的百会、神庭、水沟，及手厥阴心包经的内关、大陵、劳宫穴为主穴，以清心安神，平衡阴阳，疏经通络，配大椎、风府、膻中、足三里以调理气机、清热健脾，再加合谷、太冲“开四关”以清利头目。对照组予口服尼莫地平治疗，连续治疗30 d。结果治疗组患者的临床症状、生活能力及智力水平均有明显提高，表示“调心通督”针法对血管性痴呆患者的疗效确切。现代研究发现[14,15]血管性痴呆患者表现的学习记忆能力减退，主要由于海马区神经元经过缺血缺氧导致不可逆损伤，“调心通督”针法可上调血管内皮生长因子bFGF 蛋白及Ang-1 蛋白的表达，从而促进缺血区域血管修复及新生，从而提高患者记忆学习能力。

4 “醒脑开窍”针刺法

石学敏院士认为中风病的病机为“窍闭神匿，神不导气”，经过40 余年的临床实践及实验研究，逐渐形成了一套完整的针灸治疗体系，即“醒脑开窍”针刺法，其有特定的穴位处方，严格的手法量学和规范化的配穴，临床用于治疗多种疾病，对血管性痴呆疗效确切。血管性痴呆与中风病的病位皆在脑，与“神”关系密切，醒脑开窍针刺法中“治神”的原则贯穿始终，脑为“元神之府”，脑窍为联系内外的通路，为“神”统摄人体生命活动的必要条件。石院士认为人的意识、智力受损为脑窍闭塞所致，故需醒脑开窍[16]。处方的主穴为人中、内关、三阴交，配穴为风池、百会、四神聪、太冲、丰隆，起到醒脑开窍，宁心益智之效。陈娟[17]收集了140 名血管性痴呆患者，发现醒脑开窍针刺法对患者认知功能的提高疗效确切，且可降低脑内MMP-2、MMP-9 的水平，减轻脑组织炎症反应，增加神经生长因子IGF-1 的含量，以促进神经元的损伤修复及新生，促进神经功能恢复。也有研究发现醒脑开窍针刺法能增加脑组织血供，减轻炎症反应，保护神经元等功效，能够有效恢复神经功能[18]。近年来临床多用醒脑开窍针刺法联合中药对血管性痴呆进行治疗，比如五子衍宗汤、通脑汤、归脾丸等，在中医基础理论的指导下进行辩证加减，能够进一步提高临床疗效。

5 三焦针法(益气调血、扶本培元)

韩景献教授认为血管性痴呆的发病机制为“三焦气化失司”，三焦为气血津液升降出入的通道，对五脏六腑发挥正常的生理功能提供条件，若其功能异常，则会化痰、生於，进一步阻碍机体气血流行，清气不升，浊气不降，上蒙清窍，则发为痴呆。故针对其病机当以恢复三焦气化为切入点，创立三焦针法。以上、中、下三焦为主穴，上焦取膻中以行气，中焦取中脘以健脾化痰，下焦取气海以益气填精，三焦同治；再加足三里以调理脾胃，以后天而补先天；血海可行气活血化於；外关穴可通调三焦之气，此六穴可共奏益气调血、培本扶元之效。韩教授认为“三焦气化失司”不仅是血管性痴呆的主要病机，也是人体衰老的主要机制，提出“三焦气化失司衰老理论”，前期的实验研究表明[19]三焦针法有延缓脑衰老的作用，可特异性增强脑内海马回、扣带回等区糖代谢水平，从而改善患者认知功能和学习能力。孟媛等[20]通过对86 例血管性痴呆患者的治疗研究，发现三焦针法相比普通针刺方法可明显改善患者的认知功能和行为能力，尤其是发病在6 个月内的患者。石江伟等[21]用三焦针法结合地黄散治疗血管性痴呆患者，此方法对患者的认知功能和执行能力的提高有很大帮助，提高患者的自主生活能力。

6 于氏头针

头穴因其位置的特殊性，在治疗血管性痴呆时有其独特优势，在现代研究的基础上延伸出了许多头针的针刺理论及流派，不同于国际标准化针刺方案，于志顺教授在利用头针治疗偏瘫的过程中，结合临床实践及古医籍记载，创造性地提出“针场”理论，并提出了于氏头穴七区划分法，以治疗脑源性疾病。教授认为十四经脉的气血循行均可到达头部，“头气有街”，故刺激头部腧穴，不仅对头部，更对全身气机有调节作用。此法将头部腧穴扩大为面，从而使针刺更加简便。针刺方法可采用透刺、丛刺及长留针等[22]其中丛刺法在临床上被广泛用于治疗老年痴呆。在治疗血管性痴呆时，多选取用于治疗记忆力下降等精神症状的额区；可治疗运动、感觉障碍及失用症的顶区；和可改善患者植物神经功能障碍的顶前区。李虹霖等[23-25]研究证实了头针丛刺法能够降低Tau 蛋白及Hcy 水平，提高海马区神经递质的表达，从而改善患者认知功能，同时对大鼠脑内学习记忆能力的升高也有一定作用。胡凤霞等[26]发现头部丛刺法的作用机制可能与改善患者血流动力学及脑内神经递质的水平，降低NO、NOS 水平有关。

7 小结

综上所述，血管性痴呆的发病机制尚不明确，目前仅能针对其影响因素进行预防和对症治疗，无特效药物。针灸治疗血管性痴呆已有较为成熟的针刺处方体系，经过多年临床实践及基础研究，已被广为应用，疗效确切，有很好的安全性及耐受性。几种主流的针刺方法各有其独特的中医理论及现代研究做支撑，可在临床上推广使用。但其在疗效方面的差异并不明确，临床使用时尚需根据个体情况灵活变通，且治疗周期较长，难以短时间内见效。

中医对血管性痴呆的认识，主要在“心”“脑”“神”三个方面，尤其注重治神，除了三焦针法外，皆把督脉作为首选经脉，其次为心经及心包经。百会、水沟等穴已成为醒神开窍的必用穴。但也提醒我们，临床实用时不可拘泥于一穴一经，要整体统筹针灸处方，才可获得较好的疗效。且不同流派的治疗特点尚不明确，需进一步研究才能更好的针对不同的患者制定个体化方案。

针灸对血管性痴呆的治疗与脑血管意外密不可分，现有的主要针灸流派皆源于对脑梗死及其后遗症的治疗，现代研究也认为血管性痴呆的发病机制及危险因素与脑血管病多有重合。现代对针灸作用机制的研究越来越深入，从单个穴位或经脉的研究已延伸到对针灸处方的机制探索，已有研究表明针灸作为一种多功能神经保护疗法，可通过调节氧化应激，细胞凋亡和突触功能，明显改善认知功能[27]。不同针灸流派对血管性痴呆的影响机制大同小异，具体的作用差别尚需进一步研究。未来预防为主的治疗观念将更为重要。