老年髋部骨折患者术后谵妄的研究进展

孙永东，杜晓宣通讯作者)

(新疆医科大学第六附属医院，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

随着生活水平和医疗水平的提高，我国公民的平均生存年龄大幅度提高，老年人骨折的发生率也随之提高，特别是北方地区冬季降雪持续时间长，老年人骨折的发生率特别是下肢骨折的情况更加容易发生，老年患者髋部骨折比较常见，而术后谵妄是老年患者髋部骨折术后常见的精神并发症。。术后谵妄(POD)的主要临床特征为注意力不集中，意识水平改变和思维紊乱等。患者起病急骤，突然出现意识障碍，神志恍惚，精神错乱，可伴有高热，寒战，抽搐，嗜睡等。术后谵妄常见于老年髋部骨折术后并可导致术后转归不良，使患者的在病床上的修养时间增加，并增加患者的花费，严重者甚至危及患者生命[1]。但目前，绝大多数老年骨折患者术后发生谵妄后，并没有得到临床医护人员的重视和关注。为加强医护人员对术后谵妄的认识和理解。本文特在此对术后谵妄的流行病学特征，病理生理机制，危险因素，诊断和预防等这几个方面进行综述。

1 术后谵妄的流行病学特征

1.1 根据国内外可参考的资料报道骨科手术后的病人有大约48%的病人有术后谵妄的表现，而在ICU 的老年病人术后谵妄的发生更高，可达80%，并且与年龄成正相关[2]。据国外30 家医院2 万多例老年患者(＞65 岁)的数据显示术后谵妄总体发生率为12.0%，其中心胸外科最高，达到25%，而髋部骨折手术术后发病率也超过了15%[3]。但由于国内各级医院差异较大，且医护人员对术后谵妄的关注和理解学习也不高，因此国内的术后谵妄潜在发生率可能更高。

2 术后谵妄的病理生理机制

2.1 神经系统炎症基础生理条件下下血脑屏障的存在对于大脑和神经起着保护作用，隔离了非正常物质进入大脑。但是当骨折病人受到手术刺激时，机体处于应激状态会产生炎症反应，引起炎症细胞产生内毒素等炎症因子，白介素-6等通过血脑屏障进入中枢神经系统并对脑组织如海马结构造成损害，而人类的记忆能力和学习能力主要与海马结构相关，进而造成的结果便是人类的记忆功能下降和学习功能的丧失[4]。有文献报道在脑脊液中抗炎介质的下降造成的脑组织异常抗炎过程与髋部骨折术后谵妄的发生有关。而且神经及大脑系统炎症的发生还有可能造成脑部组织血管的通透性增强，脑组织因此水肿和氧化代谢障碍。这些进一步引起神经系统的炎症因子的释放，造成相关临床症状[5]。

2.2 神经细胞老化高龄是患者发生术后谵妄的危险因素，因为高龄伴随着神经细胞的老化，而老化的神经细胞是不可再生的，引起大脑与外界的物质交换减少再次加剧了神经细胞的死亡。据相关研究表明年龄大于75 岁的老年患者比年龄小于75 岁的老年患者术后谵妄的发病率明显升高[6]。而那些术前有老年痴呆症的患者发生术后谵妄的可能性更高。

2.3 神经递质对于维持觉醒状态，记忆功能来说乙酰胆碱等神经递质起着至关重要的作用，乙酰胆碱的减少可能增加术后谵妄的发生[7]。乙酰胆碱作为副胆碱能的一种神经递质，神经系统炎症的发生造成了乙酰胆碱的生产减少。最近有研究称在围手术期给患者使用右美托咪定可以降低POD 的发生率。主要是因为右美托咪定是一种æ 受体阻滞剂，它的使用使对相关受体的敏感性下降[8]。

3 术后谵妄的诊断

对于术后谵妄的诊断现在主要是依据是患者的临床表现，金标准是：取得相关资质的精神科医师通过在床旁进行详细的精神评估，并且依据精神病学会制定的精神疾病的诊断和统计手册进行诊断[9]，但是由于该方法比较困难，而且操作起来比较麻烦，需要专业的精神科医生花费大量的时间，现在有的医师为了快速进行诊断建立了意识模糊评估量表，该表的建立使快速诊断术后谵妄成为可能。而且适用于非精神科的专业医生[10]。对于全麻患者来说，术后谵妄和术后躁动是很难分辨的，特别是术后早期患者由于剧烈的疼痛和要求平卧修养等因素，更易发生术后谵妄，因此有医师提出在病人的苏醒期就应该对患者的术后谵妄进行评估，并提出了苏醒期术后谵妄的概念[11]。

除了需要对患者是否发生术后谵妄进行判断外，对已经发生术后谵妄的病人的患者其谵妄的持续时间和严重程度以及类型都是应该进行关注的。这些量表的使用应该来说为我们对术后谵妄的评估提供了一类方法[12]。优点就是耗时较短，评分方法也得到了严正的验证。

4 与术后谵妄相关的危险因素

术后谵妄的危险因素主要从两方面说起：易感因素和诱发因素。而且术后谵妄的发生是由多种因素共同作用下引起的。易感因素包括：高龄，自身存在的系统性疾病(高血压，糖尿病)等，营养不良，酒精滥用，认知障碍，手术的部位以及方式等[13]。诱发因素包括：电解质紊乱，术后感染，药物使用，术前脱水，术中出血，疼痛，麻醉因素等[14]。术后谵妄的发生是由于上述因素相互协同的作用下形成的，因此根据上述因素对其进行预防，可大大的减少术后谵妄的发生。并对具有上述因素的患者进行模型的建立，减少患者中术后谵妄的发生和进行预测[15]。

5 术后谵妄的预防，麻醉管理，治疗

既然术后谵妄是由于多种因素引起的，因此对这些因素进行干预，大约50%的患者是可以预防的，现在对于患者术后谵妄的预防宗旨是：多因素，非药物干预为主[16]，主要包括以下措施：改善睡眠，加强营养，术后镇痛，优化用药，防止感染，及早下床，避免脱水，进行认知训练等[17]。特别是术后镇痛，老年髋部骨折由于切口较大，术后疼痛和不适感是比较剧烈的，疼痛能引起术后谵妄的发生。因此，术后要充分关注病人的镇痛问题，而且要注意的是选择多模式镇痛，比如神经阻滞的广泛应用取代了常规的镇痛泵模式，减少了药物的使用。但是在药物预防方面，因为现在对药物预防方面是否常规应用没有得到最后的结论[18]。

5.1 减轻应激反应

术后谵妄发生的重要原因是中枢神经的炎症反应。因此降低患者围手术期的炎症反应是一项重要的措施，有研究表明围手术期使用右美托嘧啶可以减低患者术后谵妄的发生率[19]。此外，对于右美托嘧啶的使用长时间的使用要优于短时间的使用[20]。乌司他丁作为一种胰蛋白酶抑制剂对于减轻患者的应激反应和患者术后谵妄的发生率的降低起着积极的作用[22]。术后患者的疼痛对于应激反应也是起着促进作用的，因此术后多模式镇痛模式比如非甾体抗炎药的使用增加，对降低术后谵妄的发生也起着积极方面的作用[23]。

5.2 维持灌注量

对于髋部骨折的患者，麻醉和手术极易引起术中血压的变化，术后谵妄的发生和术中患者血压的降低没有直接的关系，但是低血压和术中血压的波动带来的不良反应均有可能影响术后谵妄的发生[21]。术中如果发生低血压，就要进行快速补液，而术中胶体的输注较晶体更易引起术后谵妄，可能因为胶体更易引起的脑水肿有关。白蛋白的抗炎功能和低分子量是两者的差异原因[24]。

5.3 减少麻醉药物对神经中枢的影响

在麻醉药物的管理和使用上，应避免使用镇静类的药物如：咪达唑仑，以及抗胆碱能药物的使用，抗胆碱药物是可以诱发术后谵妄的发生，而镇静类药物的使用则是术后谵妄的发生的危险因素[25]。关于术后镇痛，应采用多模式镇痛，因为阿片类药物是术后谵妄的危险因素，因此，减少阿片类药物的使用。对于髋部骨折麻醉方式的选择，相关研究显示，全麻和局部麻醉在术后谵妄的发生率上没有特别大的差异。在进行全身麻醉时还要关注的一点是麻醉深度，术中麻醉深度的检测可以降低术后谵妄的发生率，并能预测术后谵妄的发生[26]。

6 小结

总体来说术后谵妄是一种可以预防的，多因素的老年性术后精神并发症，但是，由于医师对其危险性和重要性缺乏客观的认识，因此，可能带来了不良的临床结局。未来，我们需要做更多的相关研究来找到术后谵妄和其他围术期精神并发症的联系。用来加深术后谵妄的发病机制，更加有效的防治术后谵妄。