抽动障碍共患注意缺陷多动障碍患儿神经电生理及认知功能的探讨

李翠姣，王荣

（承德医学院附属沧州市人民医院，河北 沧州）

1 抽动障碍共患注意力缺陷多动障碍的描述

1.1 抽动障碍

TD 是起病于儿童和青少年时期的一种神经精神疾病，主要表现为不自主的、反复的、快速的、一部位或多部位肌肉运动性抽动和发声抽动[1-3]，并可伴有注意力不集中、多动、强迫性动作或其他行为症状，神经心理发育存在不同程度的损害，影响患儿的健康成长。其起病年龄为2～21 岁，以5～10 岁最多见，10～12 岁最严重，且男性多于女性，男女之比（3～5）:1，总的患病率为6.1%，且呈现逐年上升的趋势[4-6]。常因紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、感染等因素导致症状加重，情绪稳定或集中注意力时症状有所缓解。治疗时应综合评估病情。

按美国精神病学会出版的《精神障碍诊断与统计手册》第5 版（DSM-V）进行诊断分类，可分为短暂性TD（TTD）、慢性TD（CTD）及抽动秽语（Tourette）综合征（TS）[7]。

1.2 注意力缺陷多动障碍

ADHD 是儿童时期常见的行为障碍之一，容易被误诊为是儿童一般的行为问题，从而经常被家长忽视。也是儿童时期最常见的一种神经发育性疾病。全世界大约有3.4%的儿童和青少年受到影响[8]。此病的主要表现为与年龄不相符的注意力不集中和不分场合的过度活动、情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难等。学龄期儿童患病率为3%～6%，我国报告为4.31%～5.83%[9]，其主要特征为注意力缺陷、冲动行为和多动，主要症状出现12 岁之前，部分可延续至成年。近年来发病率有逐年上升的趋势。ADHD 对儿童和青少年的学习、认知、行为、情绪和社交等多方面造成不良影响，甚至导致安全事故、意外伤害和药物滥用的发生率增高。确认ADHD 的表现是否在更小年龄阶段出现至关重要[10]，影响其治疗及预后。

美国精神病学会2013 年出版的《精神障碍诊断与统计手册》第5 版（DSM-V）将ADHD 分为两个主型：注意障碍型和多动与冲动型。ADHD 症状在两个或更多环境中（如家庭和学校）均表现出来，并对日常生活产生不良影响。

1.3 抽动障碍共患注意力缺陷多动障碍

TD 患儿常共患1 种或多种行为障碍，包括ADHD、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、自伤行为、品行障碍、学习障碍（LD）、情绪障碍、焦虑症、对立违抗、孤独症谱系障碍等，其中以ADHD 最多见，在儿童和成人病例中占60%以上[11]。共患主要出现在慢性运动或发声TD 和Tourette 综合征（TS），尤其是TS 病例。共患ADHD 患儿部分可随着年龄增长，抽动症状发作有减少或消失趋势，但ADHD 症状可持续至成年期，因此在治疗时应多方面综合制定方案。

临床诊断需同时满足TD 和ADHD 的诊断标准，均以DSM-5 为主。国外相关研究发现[12-13]，共患ADHD 的TD 患儿较单纯TD 或ADHD 在持续注意力损害、冲动行为、认知功能损害等方面更明显。共患ADHD 是影响认知功能的最主要原因，可能与ADHD 的患儿中枢神经系统发育迟缓有关，是神经精神发育延迟的结果；共患ADHD 对学习影响明显，可影响包括应用学习、执行功能困难、集中注意困难；共患ADHD 患儿易出现更多的情绪、行为及学习问题，严重时影响患儿的成长与发育。共患ADHD 也是引起主观生活质量明显下降、生活满意度下降、个性缺陷、自我意识发展不良的主要原因。

2 神经电生理

2.1 脑电图的分析

脑电图作为神经系统疾病最重要的辅助诊断方法之一，对脑功能的异常敏感性非常高，且具有安全、无刺激、无痛、无创性的特点，可重复进行，廉价、方便且易操作。在鉴别脑功能、器质性损害或排除癫痫等疾病方面起重要作用。定量脑电图是现代科学技术特别是计算机技术、信号处理技术与传统脑电图检测技术相结合的产物，目前临床上已将该技术应用到精神病、癫痫、药物定量分析等领域，并且研究在生理病理状态下的脑功能。其中定量脑电波技术是借助计算机将原始脑电波通过博里叶变化后获得的脑电功率变化图谱[14]，可以直接观察不同波段脑电波的功率信息，脑电波功率变动范围在每秒1 ～3 0 次，可划分为 四个波段，即δ（1 ～3 H z）、θ（4～7 Hz）、α（8～13 Hz）、β（14～30 Hz）。儿童的不同年龄段其脑电波是有所不同的，随着儿童的生长发育，其脑电波也在发生相应的改变。在婴幼儿期，θ 节律为优势节律，到学龄期前后，逐渐成熟至α节律占优势。近年来对儿童不同认知障碍或认知功能的脑成像研究越来越多，脑电图对认知功能的诊断功能也越来越受到重视。通过定量脑电图的分析，我们可以更加清晰地观察患儿脑功能的变化，为早期诊断提供客观依据。

2.2 TD 患儿脑电图的分析

TD 患儿脑电图常以非特异性改变为主，主要表现为基本节律调节调幅不良、α 波减少、波形不规整、慢波增多等。文献报道[15]，TD 患儿的脑电图异常率为22.9%～79%，随病情程度的加重，脑电异常率亦增高。Hyde 等[16]对11 对8～26岁患有TD 的同卵双生子的定量脑电图进行研究发现，其中9 对双生子在抽动表现的严重程度上有差异，临床表现越严重，其EEG 异常率就越高，多数是额中央θ 活动增多，表明基底节外功能异常，提示脑电图异常率与病程时间长短及严重程度存在一定对应关系。慢波增多以及基础节律变慢，提示皮层中枢对皮层下的运动和发声尚不能有效控制，大脑功能发育尚不成熟。因此脑电图可为TD 患者病情的诊断提供科学、有效的客观参考依据。

2.3 ADHD 的脑电图分析

ADHD 患儿主要表现为与发育水平不相称的注意力不集中、多动及冲动、认知障碍及学习困难等。其定量脑电图主要表现为背景脑电活动频率和波幅的变化，即慢波活动增多，快波活动减少。主要表现在α 节律平均频率及平均波幅明显降低，且θ 波活动增加，前脑区的总功率及θ/β 升高，均表明其神经系统抑制功能成熟迟缓，可能在行为上就表现易冲动，注意力不集中[17-18]。因此脑电图的异常改变可以为ADHD 早期诊断提供客观指标。

2.4 TD 共患ADHD 患儿脑电图的分析

目前关于共患病患儿脑电图的研究国内外尚少。有的学者研究发现伴ADHD 的TS、EEG 局部异常多于广泛异常，且以额叶受累多见，其弥漫性慢波增多，表明神经系统抑制功能成熟迟缓，皮层下释放增强，在行为上则表现为兴奋、易冲动、注意力涣散和动作增多；不伴ADHD 的TS 广泛异常多于局部异常[19]。国内学者[20]通过研究发现伴或不伴ADHD患儿脑电图的非特异性改变之间存在差异，伴ADHD 比不伴ADHD 的TS 受累部位更广更严重，额叶受累以伴ADHD 的TS 较多见，皮层受累也较单纯TS 严重，其慢波活动较多。

3 认知功能的研究

认知功能主要反映知觉、记忆、思维、学习、情感等心理过程及其功能水平。儿童多种疾病如ADHD、孤独症、脑性瘫痪等均可导致不同类型的认知功能障碍。神经心理学的研究已经证实事件相关电位与认知功能损伤存在相关性，能作为早期诊断指标[21]。

事件相关电位（ERP）反映认知过程中大脑的神经电生理活动，是受试者对具有信息意义的刺激信号认知加工时记录到的脑诱发电位，是用以评价认知功能的客观电生理依据。其中P300 主要反映认知的注意力及记忆功能[22]，潜伏期与信息处理阶段注意力是否集中有相关性，波幅反映受到刺激后脑功能被激活的程度。临床上主要用于神经科疾病的认知功能评估，具有安全、无刺激、无痛、无创性、易操作的特点。目前，P300 已被广泛应用在儿童认知障碍的临床诊断中。

3.1 P300 在TD 患儿中的研究

近年来国内外许多研究发现TD 患儿在认知功能方面存在一定的障碍。国外研究[23]发现TD 患儿P300 的潜伏期延长、波幅降低。张毅力等人[24]通过对30 名儿童研究发现，TD 患儿可能存在持续性注意力损害，其P300 潜伏期延长，波幅降低，与国外研究结果一致，由于TD 患儿存在一定认知功能的障碍，表现在P300 的潜伏期延长，各类型之间无差异。因此P300 可有效地应用在TD 的诊断及疗效评价中。

3.2 P300 在ADHD 患儿的研究

ADHD 患儿在认知功能方面也存在着一定障碍。国外研究[25]发现ADHD 患儿的P300 潜伏期延长，提示ADHD 患儿大脑功能存在注意加工功能的缺失和速度加工的降低。国内陶丹红等[26]通过对60 例儿童进行P300 的研究发现ADHD患儿P300 有显著改变，主要表现P300 潜伏期延长和波幅降低，提示ADHD 患者存在认知功能异常。P300 反映认知和注意功能，可有效地应用在ADHD 的诊断及疗效评价中。

3.3 P300 在TD 共患ADHD 患儿中的研究

关于TD 或ADHD 患儿认知功能的研究国内外较多，但对共患病儿童认知功能的研究较少。陈会等[27]在事件相关电位P300 研究中发现ADHD 组与TD 组二者比较差异无统计意义，可能与TD 患儿常共患ADHD 有关。Elizabeth 等[28]研究发现TS 共患ADHD 患儿的认知功能损害较TS 患儿更为严重，其P300 潜伏期明显延长。国内外此方向研究尚少，此方向仍需进一步研究。

4 结论

综上所述，TD 共患ADHD 患儿存在持续性注意力损害、冲动行为、认知功能损害，脑电图及P300 可为早期诊断提供客观依据。由于目前国内外研究尚少，此方向仍需进一步研究。在治疗TD 时，要考虑到其常常共患其他行为障碍，尤其是ADHD，导致治疗过长较漫长、曲折，应综合患儿总体情况，制定合理治疗方案。