沈其霖教授治疗汗证经验浅析

赵文彦，张瀚云，肖雁翎，邱奕平，沈其霖

（成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

《内经》认为，汗为人体之津，属于人体五液之一，《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗由水谷精气所化生，《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗本身为人体正常的生理现象，其形成的机理在于阳气蒸发阴津所致。[1]但若在静息状态下或稍有活动后，汗出过甚、自汗难止、盗汗或当汗出而不出，从而形成汗证。正常人在环境温度升高、食用辛辣刺激食物、精神紧张、或运动后出汗属于正常生理现象，临床汗证则表现为全身或局部异常出汗。

吾师沈其霖，师承四川省十大名中医李孔定教授，潜心临诊20 余年，强调辨病辨证、专病专方相结合，治疗汗证疗效确切，吾有幸跟师学习，获益良多，现将吾师治疗汗证经验介绍如下。

1 营卫不和——调和营卫

张仲景在《伤寒论》中论述了营卫不和而至自汗的病机：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐，和故尔，以荣行脉中，卫行脉外。”

外邪侵入机体，卫阳受损，营阴失于内守，营卫不合，开泻失司，故自汗。

吾师治疗素体亏虚，营卫不和，卫外不固，汗出淋漓之汗证，多用桂枝加龙骨牡蛎汤。本方出自《金匮要略·虚劳病》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”，吾师用其治疗汗证颇有疗效。本方从用药剂量来看，系桂枝汤加龙骨、牡蛎组成。方中取桂枝以解肌温阳，白芍养血敛阴且佐桂枝通阳，大汗出者，则重用龙骨牡蛎收敛止汗。

如治患者李某，女，69 岁，四川绵阳人，2019 年3 月1 日初诊。患者以“汗多数年”为主诉就诊。患者人胖面暗，行走时需使用拐杖，进入诊室时情绪激动，言语急促，精神痛苦，早年丧夫，儿女在外工作，长年独居。曾在外自服中药后症状缓解，近期症状加重，遂至吾师门诊就诊。现汗多，动则汗出明显，无时间差异，全身湿透，自诉睡眠时能浸湿被褥，睡眠差，睡眠3 小时，凌晨3-6 点解大小便，次数多，量少，解大便则有小便，若不解则汗出，无反酸，烧心。无手脚心发热，舌暗红，苔白，脉弦滑，纳可。有脑梗病史，胆囊切除术后，有腰部手术瘫痪3 年病史，有结肠炎病史多年。中医病属汗证，证为营卫不和，肺气虚损。治以温补肺气，调和营卫。处方以桂枝加龙骨牡蛎汤加味，桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大枣30g，浮小麦30g，山茱萸10g，仙鹤草60g，桑叶30g，黄芪30g，防风15g，白术15g，白附片10g（先煎），共3 剂，水煎服，2 日1 剂，日服3 次。患者于2019 年3 月8 日复诊，进入诊室时精神状态明显好转，未再使用拐杖，言语沟通无障碍，情绪愉悦。诉服药后症状明显缓解，汗出大量减少，但仍有少量汗出，现凌晨4 点解大小便。眠差，服用安眠药助眠，纳一般。舌暗红苔薄白，脉弦滑。患者症状缓解，证明上方治疗有效，故守上方，处方如下：桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大枣30g，浮小麦30g，山茱萸10g，仙鹤草60g，桑叶30g，黄芪30g，防风15g，白术15g，白附片10g（先煎），五味子10g，建曲30g。共3 剂，水煎服，2 日1 剂，日服3 次。患者于3 月15 号三诊，步行进入诊室，表达思路清晰，诉症状好转，活动及遇热后仍有少量汗出，汗出后微恶寒。夜间大便3-6 次，质稀，食后加重。口腔溃疡易反复发作。既往便秘。眠差，服用安眠药效果不佳，有遗尿现象。舌淡红，舌尖红，苔白。处方如下：桂枝15g，白芍15g，甘草6g，大枣30g，生姜10g，龙骨30g，牡蛎30g，浮小麦30g，山茱萸30g，仙鹤草100g，桑叶60g，黄芪60g，防风15g，白术15g，白附片20g，五味子15g，补骨脂15g，肉豆蔻15g，益智仁30g，共3 剂，水煎服，2 日1 剂，日服3 次。后电话随访，患者诉汗出症状好转，嘱其畅情志，劳逸结合，不适随诊。

2 肺脾气虚，补益肺脾

肺脾气虚之汗出，多为咳嗽日久，耗伤肺气，肺卫不固，固汗自出。久病喘咳，肺气虚损，子病及母，脾胃受损，故见腹胀便溏。吾师认为，咳嗽的治疗无外乎祛邪扶正，外感、内伤咳嗽可互相转化，宣散邪气，肺气畅达，咳嗽自止之后易体质亏虚，卫表不固，故用玉屏风散，意在益气固表，收敛止汗。常用于治疗肺脾气虚之表虚自汗。

如治余某，男，45 岁，2018 年10 月12 日初诊，诉咳嗽数月余，咯黄绿色痰，稍有活动后汗出，晨起背凉，舌红苔脉沉紧，证属痰热壅肺，治以宣肺清热，化痰止咳，以吾师自拟方银黄清肺饮加减，处方：连翘15g，黄芩30g，麻黄10g，甘草6g，鱼腥草30g，冬瓜子30g，远志6g，桔梗15g，胆南星30g，地龙10g，儿茶10g，僵蚕15g，牛蒡子15g，蝉蜕15g，前胡15g。共4 剂，水煎服，2 日1 剂，日服3 次。后于2018 年10 月23 日复诊，诉咳嗽已愈，现易汗出，自觉抵抗力下降，恶风，易感冒，夜寐欠佳，容易早醒，食少不知味，便溏，夜尿频，小便不利，舌淡红苔薄白脉细，证属表虚自汗证，治以益气固表敛汗，以玉屏风散合桂枝汤加减，处方：黄芪30g，防风15g，白术15g，仙鹤草50g，淫羊藿30g，大枣30g，陈皮15g，白芍15g，桂枝15g，甘草6g，生姜15g，巴戟天30g。共3 剂，水煎服，2日1 剂，日服3 次。服药三剂后患者汗出症状好转，后以此方加减，汗出未作。

3 湿热并重，利湿化浊

感受湿热之邪，湿性缠绵，咳嗽迁延难愈，肺气不利，咳嗽汗出。辨证要点为舌红，苔黄腻，脉弦滑。吾师以甘露消毒丹加减治疗此证颇有疗效。方中滑石、茵陈、黄芩利水渗湿，共为君药；石菖蒲、藿香、白豆蔻行气化湿。吾师长配以太子参补气生津，五味子、酸枣仁敛肺收汗，宁心安神。夜间汗出甚者，吾师常配以麻黄根、浮小麦，因其药性平和，取其退虚热止汗之功，且不影响其它药物功效。

如治王某，男，78 岁，2019 年4 月19 日初诊，半夜咳嗽半月余，咯痰，量少，色黄，伴有头昏，汗多，胃纳欠佳，渴不欲饮，舌暗红苔厚腻，脉弦。既往有慢性支气管炎、肺气肿病史。证属湿热蕴结，吾师以甘露消毒丹加减治疗。处方：滑石30g，茵陈30g，黄芩30g，石菖蒲15g，浙贝母30g，川木通15g，藿香15g，射干15g，连翘15g，薄荷10g，白豆蔻15g，佩兰15g，太子参30g，黄芪30g。共3 剂，水煎服，2 日1 剂，日服3 次。患者于2019 年4 月23 日复诊，诉咳嗽症状痊愈，乏力、头昏好转，汗出减少，小便量多，舌红，苔黄厚，脉弦。患者治疗有效，但余热未尽，守原方加苍术15g，砂仁10g，以燥湿健脾，行气化湿。后服药2 剂症状痊愈。

4 少阳枢机不利，和解少阳

少阳枢机不利，肝胆疏泄失调，以致水道不畅，阳郁不能宣达于全身[2]，还可见寒热往来，胸胁苦满，脉弦。吾师认为，阴阳失调是汗出的基本病机，叶天士在《临证指南医案·汗》中也指出：“经云阳之汗以天地之雨名之，又云阳加于阴谓之汗。由是推之，是阳热加于阴，津散于外而为汗也”。故阴阳失调是汗出的根本原因[3]。吾师以小柴胡汤主之，意在调和阴阳，方中以柴胡、黄芩和解少阳，桂枝通阳化饮。枢机调和，水道畅通，故汗自止。

如治唐某，女，55 岁，2019 年4 月19 日就诊，反复咳嗽2 月余，于市内某医院住院治疗，使用抗生素（具体不详），恶寒发热交替，咳嗽，咯白色泡沫痰，咳嗽剧烈时呼吸困难，口苦，汗多。舌淡红，苔白厚，脉弦。既往有支气管炎、哮喘病史。证属肝肺不和，治以小柴胡汤加减。处方：百部15g，杏仁15g，麻黄10g，紫菀15g，款冬花15g，白前15g，牛蒡子15g，蝉蜕15g，黄芩30g，甘草10g，柴胡15g，法半夏15g，薏苡仁30g，紫苏子30g，金荞麦30g，旋覆花15g。共3 剂，水煎服，2 日1 剂，日服3 次。患者于2019 年4 月23 日复诊，诉咳嗽、寒热往来症状较上次就诊改善，汗出减少，咯少量白色泡沫痰，食不知味，纳少，舌淡红，苔白厚，脉弦滑。治疗有效，寒热往来、咳嗽症状减轻，故去柴胡、款冬花、百部，患者汗出减少，将麻黄改用炙麻黄，并加桑叶30g，石膏30g，桔梗15g，润燥清热，载诸药之力上行，敛汗止咳。服药三剂后患者症状明显好转，嘱其多加调养，后病自愈。

5 结语

结合上述几个病例，不难看出，汗证既可独立成病，也可合并他病出现。吾师治疗时注重辨证论治，分清主次，标本兼顾。除常见治疗方法外，还指出湿热汗出等证型的治疗方法。通过调和营卫，补益肺脾，利湿化浊，和解少阳等治法，取得了较好的临床疗效。