糖尿病周围神经病变患者的护理体会

黄莹

(江苏省中医院，江苏 南京)

0 引言

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)为糖尿病(diabetes mellitus，DM) 最常见的慢性并发症之一。国际糖尿病联盟(The International Diabetes Federation，IDF)2017年第八版糖尿病地图显示，中国有1.21 亿人患有糖尿病，其中60%～70% 存在DPN[1,2]。DPN 是指周围神经功能障碍，症状表现复杂多样，累及运动神经时导致足畸形，累及自主神经则出现皮肤干燥、易引起细菌感染，累及感觉神经时使足部对外界的抵御能力、异物或冷热感受下降而易受伤形成溃疡，溃疡加重可致截肢致残，DPN 的致残率高达46.6%。DPN 患者因疼痛、失眠等症状导致其生存质量较差，同时有负性情绪及社会功能障碍。人们对于DPN 的认识浅显和处理不当，每年都会花费较高的医疗费用。由此可见DPN 增加了患者、家庭以及社会的负担。因此，积极干预DPN 是极为要紧的公共卫生问题。本文就我院治疗护理的糖尿病周围神经病变患者进行总结，现报告如下。

1 病例概括

2019 年1 月至2019 年6 月在江苏省中医院糖尿病门诊就诊的DPN 患者3 例：男性2 例，女性1 例；年龄分别为47 岁、57 岁、59 岁；糖尿病病程分别为3 年、11 年、20 年；均为退休人员；身体质量指数(BMI) 分别为25.91kg/m2，26.72kg/m2，27.44kg/m2；均经济状况一般(月收入2500～3000 元)；均会使用微信手机。

2 病情特点及治疗要点

2.1 病例临床表现

2.1.1 糖尿病周围神经病变临床表现

四肢麻木、夜尿多，2～3 次，足部皮肤干燥、皲裂，舌红、苔薄、脉弦，证型均为阴虚血瘀；1 例足部刺痛感时作，夜寐欠安；1 例视物模糊，双足、膝关节及肩周关节怕冷。2 例均有高血压、冠心病病史。

2.2 治疗要点

2.2.1 基础原发病的治疗

降血压，保护心脏功能，调整降糖药物及胰岛素的治疗方案，控制血糖水平。

2.2.2 周围神经病变治疗

服用依帕司他纠正代谢紊乱，硫辛酸胶囊拮抗氧化应激，甲钴胺营养神经。

2.3 护理过程

2.3.1 护理评估

2.3.1.1 病史评估

(1)既往史：是否有糖尿病并发症、有无溃疡史、是否吸烟。

(2)血糖控制、营养状况、过敏史、用药情况、家族史、心理健康。

2.3.1.2 足部评估

麻木、疼痛和感觉异常；足背动脉搏动；皮肤颜色、皮温、有无水肿、真菌感染、干燥、皲裂；骨关节畸形，如拇外翻；鞋袜内外面及是否合适。

2.3.1.3 实验室检查

理解患者的肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白、空腹血糖等检查结果。

2.4 护理措施

2.4.1 足部观察

就诊时先对患者的足部有大致了解，然后教会患者自我足部检查，运用自制足部卡片告知患者观察项目，图形并茂使患者一目了然，包括足部有无淤血、硬皮、变形与肿胀、干裂及伤口、皮肤变色或发红、足癣、向内生长的脚指甲、胼胝鸡眼、水疱等。皮肤有发红或水疱时是皮肤受到摩擦压力原因，要及时减压。检查时需全足检查，包括脚面、脚底和脚缝，借助镜子检查脚底，其中1 例患者视力模糊，指导让其家属帮助检查脚底皮肤情况。当遇到特殊情况不明了时，可以通过微信拍下图片进行咨询。

2.4.2 足部护理

(1)中药足浴：患者证型均为血瘀型，采用本院中药足浴协定方，主方为：苏木、乳香、没药、红花等，红花有止痛活血、苏木有舒经活络的功效，没药、乳香有散瘀定痛、活血行气功效，共同起到散寒除痹、通络止痛的作用。足浴时间在每晚19～21 点进行。足浴前家里环境保证门窗关闭，温度温暖宜人。告知患者足浴前检查双足皮肤，如果皮肤破溃，则不进行足浴。足浴中、后自我观察感受有无头晕、面赤的情况，或足部疼痛、水泡、皮肤发红情况的出现，出现上述情况立即停止足浴。水温不可过高，防止出现足部损伤，水温调节宜为37℃～40℃，并保持恒温，先用手感到水温合适后再下脚。药液浸泡没过踝关节，时长20 分钟，微微出汗为宜。足浴完毕，用温水清洗双足，用柔软的毛巾轻轻吸干水分，不要用力磨檫，使足部各位置干燥，尤其是趾缝间，为了预防皲裂，需涂抹润肤膏，但趾缝间不可涂抹。同时饮用200mL 左右温开水。

(2)穴位按摩：通过特定穴位按摩可通经活络，通达气血，调整阴阳，改善DPN 症状。3 例患者均有下肢麻木情况，1 例患者偶有刺痛感，所以选择足三里、阳陵泉、太溪、涌泉穴。先边示范边讲解足部的按摩基本方式方法，然后进行现场考核，使其能达到自我按摩的程度，同时给予患者穴位按摩小视频，保证患者回家后不易忘记。按摩方法用拇指在穴位上轻柔的环旋活动，力度以自身耐受为宜，每个穴位按摩时间为5 分钟，按摩结束后由从膝关节到踝关节轻捋小腿腓肠肌15 分钟，在每天中药足浴后进行1 次。

(3)合适的鞋袜：运用教具向患者展示正确的鞋袜。选择厚底平跟鞋，鞋码要比实际脚码大半码，能系带，透气性好，前部要足够宽和深。购买新鞋时间宜在下午，先试穿半小时，确保脚部无挤压和摩擦后再长时间穿着。少穿拖鞋及露脚趾的鞋子，避免不穿袜子穿鞋。袜子选择吸水浅色松软的棉袜，每天清洗更换袜子。穿着前检查袜子各接合部位缝线是否平整，有无破洞或补丁，鞋面有无破损或内里有无粗糙造成摩擦的区域，倒置抖动鞋子确保鞋内无异物。1 例女性患者初诊时喜好穿高跟鞋，经指导后每次就诊时穿着均为平底鞋。

(4)指甲及胼胝的处理：3 例患者脚指甲均有增厚的情况，且指甲形状均为弧形。教会病人趾甲剪成平直的一字形，防止修剪过度引起嵌甲，用钝头锉刀磨平趾甲边缘。避免到修脚店修脚。避免自行修剪胼胝或用化学制剂处理，当有过厚的老茧应由医院专业人员进行修剪，防止压力性溃疡的发生。

2.4.3 饮食管理

(1) 科学饮食，摄入富含微量元素、高蛋白、低盐低脂低糖饮食。根据患者情况选择不同饮食宣教手段，1 例患者思维计算能力较强，指导其运用食物交换份的方法，发放相应的热量食谱宣教资料，教会患者运用薄荷营养师APP 进行热卡的换算。2 例患者则采用简便的“手掌法则”进行食物营养搭配。

(2)中医特别强调辨证施膳，可多吃山药、薏米、芝麻等利水、滋阴补肾食物，指导患者平素可用决明子、菊花、鲜石斛泡水代茶饮，常饮枸杞麦冬菊花茶，进食活血化瘀食物，如：黄鳝、赤豆、木耳等，教会患者特色食疗方：洋葱烧黄鳝。

2.4.4 运动锻炼

指导患者于餐后1 小时进行30-60 分钟中等强度有氧运动，如散步，快走等，运动量以微微出汗，能讲话但是不能唱歌为宜，每周运动至少5 次，运动时最好有人陪伴，备好急救卡和糖果，运动间歇期间适当饮水或加餐，防止低血糖，并配合手指伸展、肢体屈伸、踮脚、踢腿运动，以促进肢体血液循环，上下午各30-50 次，以促进肢体血液循环。运动前后各进行5 分钟的准备和放松运动。因2 例患者有高血压、冠心病，特别强调运动禁忌，血压超过180/120mmHg，活动时有胸闷胸痛时不可运动。护理人员通过微信关注患者有无关节或肌肉疼痛、溃疡风险，及时指导运动。

2.4.5 情志护理

与患者沟通交流中，分析出其负面情绪存在的原因，1 例因为疼痛、失眠，情绪焦虑；1 例视物模糊，担心造成家里负担。因此，护理上尽量应用针对性措施来改善和缓解患者心理负面情绪。向患者详细介绍DPN 的病因、表现、预后、注意事项等，提高其对疾病的认识和重视；不断进行鼓励支持，介绍成功案例，每天微信问好；应用心理暗示、全身放松训练、音乐疗法等手段使患者保持乐观的心态；让患者和家属面对面沟通，将关心和担忧述说出来，解开彼此心结。

2.4.6 随访

记录患者的家庭住址和随时联系方式，建立微信群组等，以电话或即时短消息的方式督导、追踪患者情况，2 周1 次，了解其用药、饮食、病情、血糖水平等，对出现的问题提出针对性解决方法。每月组织专题DPN 讲座，并让患者分享自护心得，互相交流成功经验。建议患者每3 个月到医院进行足部筛查。

3 护理结果

通过精心护理随访，3 例患者四肢麻木较前好转，血糖控制平稳；睡眠质量得到很大程度的提高；掌握足部护理相关知识。3 例患者护理期间足部未出现破溃。

4 结论

DPN 的发作隐匿，进展缓慢，具有较高的发病率及死亡率，损害患者的身心健康，降低生活质量。我们通过指导患者足部检查、足部护理、鞋袜的选择、促进下肢循环、进行适当心理干预、采用中医护理特色技术、及时随访，提高患者自我足部护理能力，改善患者疾病症状，减轻患者心理及经济负担。但对于糖尿病周围神经病变患者居家护理及健康行为的研究较少，尤其是运动方面和患者心理健康领域，有待进一步研究和思考；另外，进行循证支持下的针对性护理能更好的服务帮助患者。