基层定点医院应对新型冠状病毒肺炎疫情防控中的误区与对策

胡艳，陈代萍

(1.云南省盐津县人民医院，云南 盐津；2.彝良县人民医院，云南 彝良)

0 引言

新型冠状病毒肺炎自从在湖北武汉暴发以来，疾病快速蔓延至全国各省。作为一种新发传染病，它具有传染性强，潜伏期长，人群普遍易感等特点。2020 年1 月上旬世界卫生组织(WHO)正式将其命名为“2019 新型冠状病毒(2019-nCoV)”[2]，1 月20 日，国家卫生健康委员会宣布将新型冠状病毒感染的肺炎纳入乙类传染病按甲类传染病管理。面对突变的严峻疫情，作为基层定点医院，以往的防控知识已无法适应，导致在应对新型冠状病毒肺炎疫情防控中出现重视防护用品而忽略视流程设置，重视硬件配备而忽略人员管理，重穿戴而忽略脱摘，滥用消毒剂，随意提高防护级别等过度防控的误区。应对新型冠状病毒严峻疫情，依法有序、科学防控至关重要。本文将对以上防控工作中存在的误区逐一进行梳理，并提出相关对策，以促进基层医院感染防控能力的提升，降低医院感染风险，更好的应对新型冠状病毒疫情。

1 优化工作流程

1.1 三区两通道的布局流程

三区是指按照诊疗过程当中区域的清洁度要求划分出清洁区、潜在污染区和污染区；两通道主要是指医务人员通道和患者通道。三区两通道的划分和设置，主要是为了减少医患之间的交叉，减少人员流和物品流之间的交叉(洁污交叉)。在相应的区域和通道内，医务人员必须要进行相应的防护，只能做在这个区域内才可以做的事情。如果其行为与区域和通道设置不匹配，就会成为医务人员职业暴露或者感染的风险隐患。因此，三区两通道的设置是进行有效防控最重要的、最基础的措施[3]。但很多基层定点医院的发热门诊和隔离病房都是因早年修建，存在建筑布局的不合理，是在此次疫情突发后再进行流程的改造。因此，在布局流程上存在较为突出的通道共用问题，即一个通道(单通道共用)，或者虽然有分区标识，但各区之间缺乏实质性的、有效的物理隔断；亦或存在分区不合理，污染区划分过大等情况。那么，如何在现有建筑布局存在缺陷的基础上做流程的优化改进、设置有效的物理隔断，就给基层定点医院的感染防控带来了挑战。

管理策略：一方面做好硬件的改造，由院感科牵头，联合医务科、护理部、总务后勤等多部门进行现场考察，集思广益，提出初步方案，绘制流程图后请教上级专家进行指导，制定出完整方案，最后经医院感染管理委员会讨论通过形成决议。另一方面，重视医务人员思想意识，把三区划分时刻记在心里，也就是说即使没有一道门在那里，但是有一道线，你跨越这个线，就要知道你应该做什么、应该穿什么、是否需要做手卫生等。因此，如何优化工作流程，对行为进行管理，建立规范的行为隔离，这相比硬件设施存在的不足对减小暴露的风险更为有益。穿、脱防护用品的通道应分开设置，从而有效的避免二次污染。

1.2 患者就诊流程

随着疫情的演变，出现无症状患者也具有传染性，成为新型冠状病毒肺炎的一大特点，预检分诊流程也应随之变动，以适应复杂的疫情变化，在此基础上设置三级预检分诊是很有必要的。一级预检分诊：就诊患者前往预检分诊点进行初筛，门诊、急诊所有医务人员对发热患者均应保持高度警觉，注意甄别新冠肺炎疑似患者，一经发现，就地隔离并及时引导至发热门诊继续就诊[4]。发热门诊、急诊设置二级预检分诊点，分诊护士应对所有就诊患者进行 FTOCC(F：fever 发烧、T：travel 旅游、O：occupation 职业、C：contact 接触史、C：cluster 群聚史)的流行病学调查，并记录在病历中，同时安排患者到指定区候诊[5]。

三级预检分诊设置在住院部各个病区，根据各科室的实际情况设置一定数量的缓冲病房(为单间，相对独立)，其主要功能是对新收住院患者进行隔离筛查，实行首诊负责制，每位新入院患者先在缓冲病房进行单间隔离，做血常规及胸部检查，观察症状体征3d(潜伏期中位数)以上，无特殊情况再做常规安置，进一步治疗或手术，若发现可疑患者单独安置或转移到指定隔离病区或发热门诊。合理的预检分诊流程，能做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗的目的，同时应加强医务人员健康监测及感染报告，及时管理好传染源。

2 医护人员的管理

高度重视医务人员防护工作：做好医务人员防护工作是预防和减少医务人员感染的关键举措，是维护其身体健康和生命安全的必要性，是提升战斗力打赢疫情防控阻击战的重要保障。基层定点医院应针对各自医院当前防护工作中的短板弱项，加强部门间统筹协调从细节上落实好各项防护措施，用好用足现有政策，最大限度减少医务人员感染。

2.1 多元化的人员培训管理医患间的感染和传播，人员管理是主要的一个因素。人员的管理又以专业培训为基础，所有区域、通道的划分和设置，是为规范人的行为设置的，人的行为如果不加以培训管理、不遵守诊疗规范，分区和通道就失去了区域设置的意义。因此，疫情期间开展多元化应急培训是必不可少的举措，可采取网络、微信视频、分层次培训、科室为单位培训的方式，非必须情况下不采取全院大规模的集中培训方式。应针对预检分诊、发热门诊等高风险部门，以及内外科系统、医技科室、后勤部门等开展培训，并对培训效果进行追踪。通过应急培训使医务人员能正确掌握个人防护用品的穿脱及手卫生、消毒等知识及规范诊疗行为；基层定点医院还应针对疫情的变化并结合防控知识的更新，及时更新培训内容和最新进展，既通过培训加快提高基层防控疫情的能力，又使基层医务人员充分认识新型冠状病毒感染的肺炎疫情的危害性[6]，并大力倡导人人戴口罩、勤洗手，这是最基本最经济最有效的措施。

2.2 落实支持保障措施

人力资源的合理配置、物资合理分配及对一线人员的心理健康问题进行干预和疏导是应对疫情防控的主要保障。

2.2.1 人力资源的合理配置医务人员长期暴露在诊疗区域内，如果不能充分的休息，会增加感染的风险。基层定点医院应结合工作强度和岗位特点，合理调配医务人员，科学安排班次，保障医务人员合理休息，不鼓励带病上岗[7]；要保证一线，尤其是高危暴露群体的医务人员的休息，人力资源的合理配置是医疗机构和行政管理部门落实保障措施之举措，这种支撑保障是非常重要的。

2.2.2 防护用品的合理分配

在新冠肺炎疫情严峻形势下，医用防护用品供需矛盾突出，在加大医用防护用品等相关物资保障的同时，也要杜绝不合理地过度使用防护用品，而造成资源浪费，应以“优先保障高风险区域、高风险操作、高风险人员”的原则进行合理分配、优化使用。按照《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)的通知(国卫办医函[2020]75 号)》[8]、《国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医用防护用品管理工作的通知》[9]，结合各科室实际情况，组织专家科学评估各岗位工作人员常规工作中面临的暴露风险，统一制定医院各级各类人员常规工作的防护标准。根据发放标准，合理发放防护用品，每日按需发放，禁止各部门各科室囤积防护用品。积极创造条件为医务人员提供喷淋洗浴设施，保证卫生通过。

2.2.3 医务人员心理健康问题及干预

由于突发疫情的心理压力和对新发疾病特点的不熟悉而过度紧张使医务人员在疫情防控中产生心理健康问题。一线医务人员不仅要进行高强度的工作，还要进行气管插管、吸痰等高度危险的操作，会面临被感染的风险，加之在新冠肺炎疫情的早期存在多名医护人员聚集感染情况和防护物资的紧缺，这些突变的情况都给医务人员带来很大的心理压力，同时工作中可能不被病人所理解，担心家人，压力非常大。这样过度疲劳和紧张的状态会导致医务人员产生焦虑、抑郁、悲伤、委屈、无助、压抑等情绪[10]。部分一线工作人员会过度繁忙，不能合理地休息，无法很好地保证自己的身体和心理健康。国家卫生健康委于2020 年1 月27 日发布了《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》，对防疫期间可能存在的心理问题提出了干预指导原则：一线医务人员应定时轮岗，自我调节，有问题寻求帮助[11]。具体干预措施：合理安排工作和休息时间，保证充分的睡眠和饮食，消除一线人员的后顾之忧，给予支持和安慰；在工作之余一定要利用各种方式如微信、短信、电话等倾诉，调控情绪，不要过分压抑自己的情绪，找到宣泄情绪的适当方式，通过心理干预和疏导，调整负面情绪，有助于情绪的稳定，以减少疫情带来的心理损害。

2.3 规范个人防护和诊疗行为医疗机构内感染防控的核心是医护人员的防护和诊疗行为，一定要与三区两通道的设置和实际的诊疗流程相匹配。有什么样的建筑布局和诊疗流程，就有什么样的针对性穿脱流程和防护措施跟它相匹配。作为基层定点医院，一方面存在着因为防护物资不足而导致的防护不足问题，另一方面因为恐惧和恐慌而导致的防护过度，对防护物资造成不少浪费，进一步加剧了防护物资的不足。这在疫情抗战相持阶段、这种打消耗战的阶段使得防护用品不足的问题显得尤为突出，形成了不良的循环。个人防护至关重要，但是跟诊疗行为比起来，行为更重要，你穿得再多、穿得再严，但是你的行为错误，实际上你的暴露风险就会很大。现在普遍存在一个误区，就是随着防护物品质量的提升、层级的提升和数量的获得，大家越来越多地把防护的安全，都押在使用好的、使用先进的设备上，而忽略了自身的行为管理和缺乏专业培训。防护用品选择是否正确、穿脱是否正确、是否在合适的地方采用合适的方式，这些环节更为重要。所以，医务人员应走出这样的误区，防护最重要的是适合，而不是多，穿的越多、用的品种多，防护作用并不会叠加，恰恰相反，穿着多层防护用品会增加脱摘时污染的机会，反而增加感染的风险。再者，与穿相比较，更应该重视的是脱，因为脱的时候是最容易污染。穿的时候，基本是在清洁区穿的都是无菌的、或者是清洁的，感染的可能性或者暴露风险要低，但是从污染区出来之后，所有的防护用品，无论是护目镜、口罩、帽子、手套、还是隔离衣或者是防护服，都是污染的。因此，医务人员的感染防护应遵循科学防控，合理、适度防护的原则，应根据可能接触感染患者风险的高低选择不同的防护用品。

2.4 感染防控关口前移、现场监督与指导

设立防护监督员[7]：在潜在污染区、污染区出入口设置检查点并配备防护监督员，对医务人员穿脱防护用品情况给予监督、指导，同时也是对前期培训效果的评价和追踪。监督员熟知医用防护用品的使用方法、穿脱流程，知晓发生职业暴露后的处置流程。特别是穿脱过程中细节的监督指导，如戴口罩前进行手卫生，佩戴口罩的闭合性实验，脱口罩不接触口罩前面(污染面)，用手捏住口罩的系带扔进医疗废物容器内等等，对一些重要细节的进行监督。指导医务人员正确合理使用防护用品，不同风险级别穿戴不同防护用品，普通病区标准预防，隔离病区增加额外预防；在缺少充分防护用品时，与患者保持至少1 米的距离也是有效的防控措施，避免防护不到位，同时也防止防护过度。

2.5 增加手卫生指征

严格执行医务人员手卫生规范[12]，在“两前三后”的基础上增加指征：穿戴防护用品前，脱摘防护用品前、中、后，进食饮水前、便前便后[13]。同时应重视裸手手卫生，裸手手卫生是指只在有手部血液、体液、分泌物、排泄物暴露风险时戴手套，诊疗结束后脱手套，立即执行手卫生。裸手手卫生具有确切的防护效果。需要明确的是戴手套也应具有指征且并非戴的层数越多越好，一般情况下，正确地选择和使用单层手套就能满足临床实践中防范暴露风险的需要，戴手套代替不了手卫生。

3 重视消毒管理、避免过度消毒

消毒是切断传播途径、控制传染病流行的一个重要手段[14]。基层定点医院应加强消毒管理，有针对性地开展科学合理的消毒工作，避免过度消毒，指导消毒人员掌握消毒知识，针对不同消毒对象，选择正确有效的消毒产品，采用正确的消毒方法。

3.1 过度消毒的危害

过度消毒一般是指在受到病原体污染很少的地方、没有必要消毒的地方，反复消毒，或者某种消毒方法根本就起不到消毒效果，却坚持在用。主要表现在浓度过大，消毒剂选择不正确，消毒方式不正确，个人防护不当等方面。过度消毒不但不能取得应有的消毒效果，相反有可能造成人体健康损害和环境污染。因此，应防止疫情防控消毒行为中出现“过犹不及”的效应 。比如，直接对人体喷洒化学消毒剂，可能会引起眼睛、皮肤刺激、吸入性肺炎、皮肤炎症、过敏反应等，严重的会导致老年人慢性支气管炎的复发，儿童哮喘发作。对于新型冠状病毒，已证实其对紫外线和热敏感，56℃30 分钟、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。新冠病毒主要为经飞沫和接触传播，气溶胶和粪—口也是潜在的传播途径[15]。

3.2 科学消毒、精准消毒的管理策略

错误的消毒方式，会导致人体刺激和环境污染，也浪费人力物力及引起人群恐慌，最终对于疫情防控并无益处。因此须提倡科学的消毒方法，在开展消毒工作期间，应定期对疫情防控形势进行评估，根据不同阶段疫情的流行病学的特点，适时调整消毒策略，做好分类指导和消毒效果监测评价，合理使用消毒产品。加强重点场所、重点部位的消毒，真正做到“科学防治，精准施策”；依据国家卫生健康委办公厅印发关于进一步规范和加强新冠肺炎流行期间消毒工作的通知[16]，开展科学消毒、精准消毒应做到七不宜：不宜对室外环境开展大规模的消毒；不宜对外环境进行空气消毒；不宜直接使用消毒剂(粉)对人员进行喷洒消毒；不宜对水塘、水库、人工湖等环境中投加消毒剂(粉)进行消毒；不宜在有人条件下对空气(空间)使用化学消毒剂消毒；不宜用戊二醛对环境进行擦拭和喷洒消毒；不宜使用高浓度的含氯消毒剂(有效氯浓度大于1000mg/L)做预防性消毒。

此次疫情防控对基层定点医院存在许多误区和挑战，感染防控应以国家卫生健康委发布的系列方案、指南、指引、通知为指引，针对防护工作中的短板弱项优化布局流程，对人员问题、资源配置问题、培训问题、监督问题等进行全方位管理，用好用足现有防控政策，落实依法管理、科学防控，提升基层医疗机构感染防控能力。