日间手术护理管理的发展及建议

李瑞兰，吴隆燕

(广西医科大学第一附属医院胃肠外科二区，广西 南宁)

0 引言

日间手术(day surgery) 是指择期手术患者，在1～2 个工作日内入、出院完成的手术或操作[1]。其最早由苏格兰医生James Nicoll[2]于1909 年报道了9000 名患唇裂、疝、畸形足的儿童开展日间手术的情况，该日间手术模式在20 世纪90 年代得以迅速发展。由于日间手术具有流程简易、效率高、住院时间短和医疗费用低等优势[3]，在我国目前看病难、看病贵、住院难的大背景下，该模式符合人民群众的卫生需求，因此得到了国内医疗界的高度关注和认可。

日间手术模式大部分护理工作需要在院外完成而不是住院时完成。为了确保医疗质量及安全，护理需要建立一套完善的日间手术护理制度，并需后期不断探索改进，最终才创建出符合自己医院的日间手术护理模式。故本文对日间手术的护理管理发展进行介绍，并对提升日间手术护理管理质量提些建议。

1 日间手术的发展历程

日间手术模式最早由James Nicoll[2]创立，其于1909 年在《英国医学杂志》中率先报道9000 例经日间手术治愈的儿科病例，之后在欧美国家迅速发展。关于国外日间手术的发展历程，2014 年，英格兰日间手术占择期手术比例达到85%；美国日间手术80%左右，葡萄牙70%，瑞典、西班牙65%，荷兰在50-55% 之间，匈牙利为37%，法国从2007 年的32% 增加到2014 年的47%[4]。国内的日间手术的发展相关滞后。我国的香港地区最早开展日间手术，从20 世纪90 年代开始，上海、天津、四川等内地地区医院于2005 年才陆续推广日间手术，并壮大趋势明显[5]。四川大学华西医院自2009 年启动日间手术服务中心，到2019 年累计完成日间手术13 万余台，目前日间手术占手术总量的25.11%[6]。上海申康医院发展中心统计报表显示[7]：2016 年全国日间手术联盟各大成员单位日间手术例数占总手术量的平均比例为11%；2016年上海市级医院平均比例为18.24%，上海交通大学医学院附属仁济医院为40.1%，上海市第一人民医院为32%，其余都在20%以下。

2 日间手术管理运行模式

2.1 分散管理模式

分散管理模式就是各科室针对本科室常见而简单的疾病施行日间手术管理的一种管理模式，医院不设置独立的日间手术中心，由各科室分散管理，手术集中在住院部手术室完成，术后护理在各科室进行，流程更倾向于择期手术流程。该管理模式中医护人员与病人互动机会较多，对病人疾病的观察也非常全面，不仅降低了科室内不良事件的发生机会，同时提高了病人满意度[8]。目前广西医科大学第一附属医院使用该模式管理，而胃肠外科二区2014年开展日间手术至今，每年完成日间手术约2000 余台，其中患者满意度高达95%以上。

2.2 混合管理模式

混合管理模式就是医院安排单独的日间手术，其中围手术期护理由独立的护理组安排，统一安排日间手术，但是病人有分散的各专科医师负责。该模式介于分散式与集中式之间，是在大型医疗机构其集中式日间资源不能满足日间发展，但需要充分调整科室医疗资源的前提下所形成的一种新型模式[7]。该模式对医院的床位资源进行了整合，提高了利用率，改善了手术流程，但同时也增加了日间手术管理的难度，对医院的综合管理提出了挑战，此种模式代表有四川华西医院[9]。

2.3 集中管理模式

集中管理模式就是医院成立独立的日间手术中心，对各科室的日间手术疾病进行集中化管理，同时配备有独立的手术间、病房及医护人员，与住院部手术间分开。集中化管理模式使得日间手术流程标准化，使得平均住院日缩短，有利于提高床位的使用率与周转率，降低了人均医疗费用[10]。国外医疗机构开展的日间手术也大多采用此种管理模式[11]。上海交通大学医学院附属仁济医院于2013 年由以往的“分散式”管理模式改为“集中式”管理模式[12]。

3 日间手术的护理管理

3.1 前移护理管理

一般常规手术病人的护理节点是从病人住院开始，内容包括术前的宣教、术前的评估、术前检查等。而日间手术的护理节点是从病人入院前即开始。可通过电话随访或者预约的方式，提前给予病人指导完成各项术前检查，同时进行术前宣教，宣教的方式可以是播放视频或者面谈，让病人在入院前就对自身疾病及手术有基本的认识，从而缓解焦虑感，顺利完成手术。相关调查显示[13]：实行前移护理可以改善患者的就医体验，建立良好护患关系，提高患者的护理满意度及医疗服务的整体水平。

3.2 院内护理管理

院内护理管理主要是患者住院期间的护理，跟传统护理相似。有三个环节，即入院、术中及术后。入院当天，规范制定日间手术病人入院时的流程，按照流程，逐一将入院手续登记、环境介绍、病房的介绍及术前相关注意事项等内容完成。术中护理包括：①心理护理疏导：通过告知病人日间手术大致流程、手术时间、术后注意事项等，减轻其焦虑心理；②生理护理帮助：术中帮助摆合适的手术体位、监测生命征、密切观察病人术中情况。术后的护理主要是密切动态观察病人病情变化情况，结合医师医嘱，精准用药，同时配合护理指导进饮进食与康复活动等措施，以实现患者的加速康复。

3.3 延伸护理管理

在日间手术中，延伸护理显得极其重要。出院后的延伸护理方式有电话回访、开设专家门诊复诊室、网络平台的健康教育等。延伸护理不仅仅是出院后的延伸，也可以是入院前的延伸，有助于改善患者的就医体验，也可以解决病人的各种护理问题，节约医疗资源的成本。同时，护士通过延伸护理，可以提高护士的协调沟通能力，增加护理内涵。延伸护理进一步拓展，构建日间手术医院-社区延伸康复模式，提高医疗安全性，降低医院的感染率，提高患者满意度[14]。

4 挑战及建议

4.1 精细程序化护理管理，提升日间手术护理质量

日间手术存在缩短住院时间、提高床位使用率和周转率、降低医疗资源浪费等诸多优势，但其对护理工作要求更高，而传统手术护理难以满足日间手术需求，为降低医疗纠纷，和谐护患关系，提高患者的满意度，因此提高日间手术护理工作质量及效率显得尤为重要。有关研究发现[15-16]，精细化程序管理可降低病人的并发症发生率，提高日间手术护理质量、护理工作效率及护理满意度。

精细化程序管理就是对日间手术护理管理职责、流程及内容进行规范及精细化，成立独立的日间手术质控小组，编制日间手术室操作流程图，并定期对护理人员进行理论知识、实践技能培训考核，来提高护理的临床观察及急救处理能力，最终提高护理医疗质量及效率。

4.2 建立日间社区一体化服务模式，保障患者安全，促进其康复

日间手术都是当日手术，当日出院，患者出院后脱离严密的医疗和护理的观察，有可能出现难以预期且患者无法自行处理的健康问题。有关于日间手术患者延续性护理服务需求调查发现[17]：日间手术患者对延续性护理服务的需求较高，其中前三项需求是伤口自我观察和护理指导、复诊方式指导及预防疾病复发指导。因此目前日间手术的患者都存在术后康复补充和延续护理的需求。目前日间手术延续性护理模式单一，仍是电话随访为主，这需要消耗大量时间与精力，并存在较高的随访失败率。目前社区一体化服务模式最早在慢性疾病上开展，并取得广泛医疗界的认可，它可改善病人的基本状况，提高病人的依从性，提高病人的治疗效果，改善其生活质量[18]。四川华西医院2011 年开始与社区建立日间社区一体化的合作服务模式[19]，更加有效保障患者安全，降低医疗资源浪费，促进其康复。

4.3 智慧医疗在日间手术护理管理应用

随人工智能发展完善，智慧医疗也慢慢进入我们生活。常规日间手术存在患者就医手续繁琐、工作计划性不强、医疗文书重复书写、术前告知耗时长、术后病情观察信息不畅和术后管理缺乏等问题。日间手术引入智慧医疗后，可以极大减少大量重复性计算机录入工作，患者能快速了解和掌握就医程序和路径，实现日间手术前一站式服务，使临床效率和效益最大化。它能增强术前医患互动，使术前谈话更高效，并能科学进行患者的术后管理。智慧医疗用于日间手术，方便了患者，改变了患者的就医体验；增加了患者对疾病诊疗的参与度；建立了新型的医患关系，增加了医患之间的理解和信任[20]。智慧医疗实现了数字化医疗与网络的跨界融合，使医疗活动更加精准、便捷和高效，推动了现代医疗模式的改革和发展。

5 结语

日间手术的开展可以缩短住院时间、降低医疗费用，使医院在有限卫生资源下提供更好医疗服务，提高了医院的社会及经济效益。而日间手术护理管理确保了医疗安全，提高患者满意度，降低医疗感染率，因此日间手术的开展符合当前我国医疗改革的总体目标要求，值得推广。然而我国的日间手术模式开展较晚，尚处于探索阶段，还需要进一步去探索、拓展及完善，日间手术护理管理的发展任重道远。