分级诊疗中社区安宁疗护与上级医院转诊标准及流程的探讨

茅燕芬，胡秀慧(通讯作者，顾雯烨，曲海燕，陆旻，顾志俭

(1.上海市长宁区程家桥街道社区卫生服务中心，上海；2.上海交通大学医学院附属同仁医院门诊办公室，上海)

0 引言

目前我国超过60 岁的老年群体总人数已经大于2 亿，已经超过我国总人口15.5%，根据相关资料显示，在2050 年时我国老年群体占比将大幅度提高，可达到世界范围内24%左右，因此养老已经成为社会重点关注内容，而目前我国医疗资源也无法支撑老龄化社会所需[1]。根据我国实际情况，许多研究者考虑分级诊疗制度的可行性，使各大医院压床慢性病患者流转至社区，并通过安宁疗护方法进行干预，不仅能够满足我国人民群众多层次与多样化健康需求，还可在很大程度上减少医疗支出，使医疗资源效率得到充分提高。本文综述分级诊疗中社区安宁疗护方法，旨在探讨该方法及与上级医院转诊标准及流程。

1 分级诊疗

1.1 背景与意义

根据相关资料显示，我国2014 年全国医疗机构总诊疗人次超过76 亿，出院人次超过2 亿，诊疗分布存在不合理情况。我国各大城市中三级医疗服务机构数量大幅度增加，其中接受基层医疗卫生诊疗人次自2009 年的62%下降至58%，出院人次自2009 年的32%下降至20%[2]。许多大医院人满为患，而基层医疗机构利用率不高，这种情况不仅在很大程度上造成医疗资源浪费，导致医疗服务体系中整体利益受到影响，同时也在一定程度上增加医疗费用，使患者经济负担加重，进一步加大医保资金支付压力。

在党十八届五中全会中已经明确提出人口老龄化相关政策，以便我国人民群众的健康需求能够得到满足。自2015 年国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》后，已经明确提出建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，通过充分整合各种资源(养老、医疗、康复及护理)，使老年群体能够享受到一体化健康服务(住院护理、康复期护理、稳定期生活护理、临终关怀)及养老服务[3]。

1.2 内涵与基本原则

分级诊疗制度的建立具有重要意义，能够在很大程度上促进我国医疗资源合理分配，使基本医疗卫生服务更加均等化，目前已经成为医药卫生体制改革进程中的重要内容。对于分级诊疗制度而言，其主要内涵在于基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[4]。在经济新常态下，以三级医院为主提供常见病、多发病的诊疗服务不仅占用大量优质医疗资源，还在一定程度上导致我国居民就医不便，进一步加重医疗费用负担。而分级诊疗依托二三级医院和基层医疗卫生机构互相转诊，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，推动党和政府为保障人民群众健康所做出承诺的实现，能够从根本上解决了"看病难，看病贵"问题。

2 安宁疗护现状及意义

2.1 安宁疗护国内外现状

安宁疗护创始人为英国人桑德丝，其灵感来源于1947 年工作中遇见的一位癌症患者，通过案例疗护的方式，使患者带着尊严离开人世，自此之后桑德丝开始广泛宣传该方法，并逐渐受到医学界关注。自上世纪70 年代开始，西方众多发达国家开始逐渐重视临终关怀，并建立相应机构。我国安宁疗护开始于1988 年，以天津医科大学临终关怀研究中心正式成立作为标志，于1993 年建立全国性临床关怀学术组织――中国心理卫生协会临终关怀专业委员会。1994 年中国生命关怀研究中心施永兴主任开始将安宁疗护的海外经验应用到上海社区医院，引入涵盖身体、心灵、社会及灵性的全方位的舒缓医疗，开始了上海模式的安宁疗护。2006 年4月16 日，中国生命关怀协会正式成立，这标志着我国安宁疗护开始走上正轨。2017 年2 月国家卫计委连发三个安宁疗护工作相关文件，《安宁疗护中心基本标准(试行)》、《安宁疗护中心管理规范(试行)》、《安宁疗护实践指南(试行)》。2017 年9 月安宁疗护试点工作启动会在上海召开，在全国选定北京市海淀区、上海市普陀区、吉林省长春市、河南省洛阳市、四川省德阳市作为全国首批安宁疗护试点。目前我国临终关怀机构数量已经超过100 家，相关从业人员多达数千人，并逐渐开始受到社会各界关注[5]。

2.2 安宁疗护意义

安宁疗护又可被称为临终关怀、姑息疗法、安宁和缓医疗，其主要理念为：集中各方面医疗人员共同组成医疗团队(医生、理疗师、护士、社工、心理师等)，以团队形式为患者提供帮助，不仅能够使患者身体上承受的疼痛感缓解，还可起到改善心理状态的作用，使患者得到“灵性照护”，使患者能够带着尊严离开人世，使生者能够继续坚强生活下去[6]。

随着我国老龄化程度不断加剧，许多老年患者长期承受慢性疾病的困扰，在病情发展至不可逆情况后已经无法根治，这种晚期阶段的患者占比逐渐增加，并开始受到重视。安宁疗护根本目的在于维护晚期阶段患者最后的尊严，使其能够安详离开人世，该方法自西方国家开始逐渐应用至我国台湾、香港，由理论逐渐转变为实践。安宁疗护虽然属于一种医疗手段，但其本质上不仅局限于医疗范畴，更多为医学与人文科学的充分结合[7]。该方法不仅能够使患者及其家属身体与精神方面负担减轻，还可在一定程度上起到节约医疗资源的作用，使医疗资源分配更加合理。

3 安宁疗护问题与发展趋势

3.1 目前存在问题

随着我国医疗改革的不断推进，安宁疗护作为一种新方法开始得到关注，不仅能够对我国医疗资源起到调节作用，还可有效缓解人口老龄化情况。但目前仍然存在一定问题，主要包括生命伦理教育的缺乏与服务供给和社会资源投入不够。由于我国安宁疗护仍然处于发展阶段，导致相关诊疗规范与规章制度尚未健全，再加上医疗保障制度覆盖面不足，相应保障幅度不够理想，导致许多终末期患者选择放弃治疗[8]。正是由于该情况发生率逐渐提高，导致医学理念转变，逐渐由治疗疾病过渡至生活质量提高，对于已经无法治愈的患者则帮助其安稳走向人生终点。但受到我国传统观念的影响，许多人对于死亡过于忌讳，对于终末期患者临终关怀不够，使其无法安稳走向生命终点，因此促进安宁疗护的发展具有重要意义[9]。在充分考虑我国国情的基础上，应当重视人才培养与基础自愿配备，使其结合我国传统中医药，进一步提高人民群众认知度，使带有中国特色的安宁疗护得到持续发展。

3.2 现有设施条件

程家桥街道社区卫生服务中心是一家标准化社区卫生服务中心，已成功创建为上海市示范社区卫生服务中心和上海市中医药特色示范社区卫生服务中心。门诊部和住院部建筑面积5780 平方米，住院部坐落在延安西路3499 号，处于长宁区西部，交通方便，住院部核定床位180 张，为长宁区唯一一家红十字老年护理医院，收治病人来自长宁全区。中心服务社区辖区7.68 平方公里，服务8 个居委常住人口2.4 万，其中65 岁以上老人3432 人，占人口总数17.15%。

本中心是上海市首批开展舒缓疗护服务的18 家试点单位之一，2012 年8 月我中心根据《关于做好2012 年市政府实施舒缓疗护(临终关怀)项目的通知》文件精神，注册了临终关怀科，开展安宁疗护，舒缓疗护病床从最初的12 张到目前扩增为36 张，成立单独病区。至2018 年10 月底，中心舒缓科收治晚期肿瘤病人906 人，死亡729 人，出院177 人，临终关怀门诊评估1262 人。2015 年以来收治肿瘤晚期病人数始终居全市名列前茅，2016 年成功申报中国生命关怀协会“关爱生命 奉献爱心”先进集体。因而在终末期肿瘤患者的舒缓治疗上积累了相当丰富的经验。

本中心于2018 年12 月另开设安宁疗护病房，设定床位30 张，配有全科副主任医师1 人，全科医师2 名，康复治疗师1 名，护士9 名，专职社工2 名，其中国家二级心理咨询师2 名，人员配备合理，能够满足专科建设任务的需要。

安宁病区主任从事医疗工作20 余年、舒缓疗护工作3 年余，有着丰富的临床理论知识和临床实践技能，有严谨的工作作风，有较强的沟通能力和技巧。能够很好的服务于广大病患及家属。护士长护理、管理经验丰富。社工部和具有国家二级心理咨询师资质的人员介入，能够做好临终关怀工作的心理疏导、心理咨询，心灵的安抚。

本中心家庭医生签约制工作落实10 年，区域内常住居民签约率达到70%，已经和上海市同仁医院协同有成熟的区内双向转诊平台，便于医护人员沟通和病人转诊。

3.3 发展趋势

安宁疗护作为一种医疗服务，本身具有一定社会性、福利性与公益性，其中以社会效益作为重要内容，能够充分展现我国政府责任性，目前已经成为我国医疗机构中不可或缺的综合性服务。2019 年8 月，上海市卫健委发布《上海安宁疗护实施试点方案》，指出2020 年全面推广安宁疗护，将安宁疗护纳入社区卫生健康服务清单，在全市社区卫生服务中心开展安宁疗护。作为世界范围内人口大国，我国目前老龄化人口逐渐增加，已经达到1.48 亿，总人数占比达到10.6%，由于老年群体对于医疗资源需求较大，因此医疗资源的合理配置具有重要意义[10]。根据2015 年国务院发布的分级诊疗制度建设方面指导意见，通过分级诊疗(按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊)，使新型就医格局得以形成，进一步深化医药卫生体制改革，使我国各类型医疗机构功能定位更加明确，再以此作为依据确定分级转诊标准程序方面的问题，使不同疾病的患者均能够得到相应医疗资源。

4 社区安宁疗护与上级医院转诊标准及流程

4.1 社区安宁科接受上级医院患者之转诊标准

(1)“一体多病”的老年人，即身患两种以上疾病的老年人，而且前期经过普通的专科治疗后，在临床上已经不能获益者；

(2)非恶性肿瘤的其他严重疾病终末期患者，前期经过普通的专科治疗后，在临床上已经不能获益者；

(3)需要照护的全失能老人；

(4)自愿要求转至安宁病区的患者。

4.2 社区安宁科与上级医院转诊流程

(1)转诊医院应签订转诊协议，规定双方的权利和义务，以确保转诊的畅通，转诊协议时效自定，过期应再续签。

(2)转诊协调由医教部具体负责，急诊科，门诊部、老年科负责上转诊患者的登记与统计。

(3)实行资源共享，以上转来的患者根据病情合理检查，合理诊断，合理治疗，不作不必要的重复检查。

(4)严格遵循转诊临床标准合理转诊患者，优先安排住院。

(5)对于病情较重者转诊应由急救人员及车辆接送，以确保患者途中安全。

4.3 转诊标准及流程制定方法

(1)积极加强与上级医院之间的沟通与交流，建立家庭医生信息化平台，再与二、三级医院信息库进行对接，严格按照分层诊疗标准设立特殊转诊通道，建立固定客户资源，使安宁疗护能够形成完整产业链[11]。

(2)上下级医院之间提前做好沟通工作，并建立相关医师微信群，使上下级诊疗医师能够做到消息互通，通过网络方式实现远距离实时联系，确保整体流程的高效性与便捷性。

(3)安宁疗护科当值护士应当以热情态度接待患者，尤其对于初次咨询的患者及家属应当做好相应记录，登记并发放首次告知书，以通俗易懂的语言进行健康知识宣教，统计其中接受安宁疗护理念的患者，并按照顺序做好登记，根据科室医生工作时间做好愉悦就诊评估，如存在拒绝预约情况，应当重点标注原因[12]。

(4)医师应当按照预约时间进行就诊，并充分结合患者临床资料、临床症状、生命体征及病情进展程度进行初步评估，按照相关标准统计评估分值，再结合实际情况确定患者安宁疗护地点(家庭或者病房)，对于不符合收治标准的患者应当耐心解答，并给予相应说明，再做好记录[13]。

5 小结

随着我国社会经济转型速度逐渐加快，我国居民对于基本健康需求不断增长，并呈现出多样化特点，但目前我国医疗卫生情况仍然无法有效满足激增的晚期治疗和康复、护理等服务需求，因此提出分级诊疗制度与安宁疗护[14]。推动两种方法共同发展，能够在很大程度上确保我国医疗资源合理分配，使不同疾病患者均能够得到有效治疗，对于终末期患者也具有积极意义。