从心论治失眠伴焦虑状态临证举隅

孙启，赵德语

(1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东省枣庄市中医医院，山东 枣庄)

0 引言

失眠，中医又谓之“不寐”、“目不瞑”、“不得卧”等，是指入睡或维持睡眠困难而导致睡眠质量或数量不足，体力和精神不能得到充分的恢复，影响日间正常的工作生活和身心健康的一类病证。[1]焦虑状态，指过当的焦虑反应，其严重程度与威胁不相称或持续时间过长。[2]根据《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》：对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分≥14 分可诊断为焦虑状态。[3]在临床工作中，常可见二者伴随出现，有相关调查[4]显示：约有80%的失眠患者伴有焦虑。

中医学认为人之寤寐由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。对于焦虑状态一般认为其属情志范畴，并将其与心紧密相连。[5]《类经·疾病类》云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发……五志惟心所使也”论述了心的主导作用。中医学认为心的主要生理功能有二：心主血脉；心主藏神。此二者是紧密联系的，心所主血脉是心神活动的物质基础，心神清明则能驭使心气而调控推动血脉的运行。

临床实践中，对于失眠伴有焦虑状态的患者，重视心在二者病因病机中的重要地位，辨证施治，疗效显著，略举三例。

1 病例1

王某某，女，48 岁，个体经营者。初诊主诉：难以入睡1 年余，加重2 月。患者自1 年前始出现入睡困难，眠浅易醒。2 月前，因生意失利，出现情绪焦虑，失眠症状加重，现工作情况已顺，仍症见心烦不安，焦躁辗转，入睡困难，眠浅易醒，醒后难以再次入睡。每夜仅眠1-2 小时，夜间潮热汗出，日间感头晕耳鸣，疲倦乏力，记忆力减退，眼干口干，舌红少苔，脉细数。既往月经较规律，近来经量减少。刻下血压113/69mmHg，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评测分值15 分。四诊合参，诊断：不寐-心阴不足，心神不安。处方：柏子仁15g、炒酸枣仁20g、麦冬12g、天冬12g、茯神20g、生地12g、制远志15g、当归12g、白芍20g、合欢皮20g、夜交藤20g、生龙齿30g 先煎、珍珠母先煎30g、生甘草6g。10 付，水煎温服，早晚各一次。并嘱患者注意自我心理调节，规律生活。10 日后患者复诊，诉焦虑不安减轻，入睡较前顺利。睡眠时间延长，仍眠浅易醒，睡眠质量不佳。仍有潮热汗出、口咽干燥。予上方去珍珠母，加刺五加30g、龙眼肉12g，继服10 剂。后电话回访，诸症已显著减轻，再服5 剂，痊愈。

按：《黄帝内经》云：“年四十而阴气自半也”，加以患者长期思虑操劳，阴血暗耗，心神失养，阴不足以敛阳故难以入寐，后因变故陡生，虚火内扰，故见诸症。初诊方以柏子仁、酸枣仁、茯神、制远志养心安神，夜交藤安神助眠，生地、天冬、麦冬滋阴养血清热，当归合生地补血，白芍敛阴养血，合欢皮安神解郁，生龙齿、珍珠母重镇安神，生甘草泻火生津。复诊时，焦虑减轻，乃减重镇之药，加以刺五加、龙眼肉补益心肾以缓治其本。

2 病例2

房某某，男，65 岁，退休在家。初诊主诉：入睡困难2 年，加重半月。患者2 年来入睡时间延长。半月前外出旅游归来后，症状加重，心慌不定，难以入眠，眠浅多梦，易惊醒。日间疲乏无力，注意力不集中，精神紧张，易受惊吓，动则汗出，胸闷气短，纳差食少。舌淡，苔薄白，脉数。心肺听诊无明显异常，常规心电图：窦性心律不齐；ST 段改变。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评测分值16 分。诊断：不寐-心气亏虚，心神不宁。处方：炒酸枣仁20g、茯神30g、川芎15g、制远志15g、柏子仁12g、党参15g、炙黄芪30g、龙眼肉12g、刺五加20g、生龙齿30g、生牡蛎30g、琥珀6g、炙甘草10g。中药免煎颗粒，7 剂，开水冲服，早晚各一次。二诊：患者自诉心慌不安减轻，入睡所需时间有所缩短，睡眠时间延长。日间精神稍好转，仍动则胸闷、气短、汗出。前方加丹参12g、桂枝6g，继服5 剂。三诊：诸证基本消失，又服3 剂以巩固疗效。

按：患者年老，脏腑已亏，气血不充，《内经》云“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内代，故昼不精，夜不瞑。”外出旅游劳累，致使心气亏虚，心气不足则心主神志之能减弱，神不自主，故见难以入睡，眠浅易惊，惶惶难安。心气不足，鼓动乏力，则见心慌怔忡。胸闷气短，动则汗出为气虚之征，舌脉亦为佐证。故以益气安神、镇惊定志为法，予党参、黄芪、甘草益心之气，酸枣仁、茯神、远志、柏子仁宁心安神，川芎、龙眼肉、刺五加益气养血、安养心神，龙齿、牡蛎、琥珀重镇定惊。二诊时仍胸闷，复加丹参入心养血、通调经脉，桂枝温经通络、和解营卫阴阳。

3 病例3

田某某，男，64 岁，农民。主诉：入睡困难2 月余。患者2 月前与家人争吵后，夜间难以入睡，心中烦躁不安，睡意全无，日间神昏疲倦，注意力不集中，口苦口干，不喜饮水，身热，无明显汗出，周身不适，如有物缠身，不欲活动，纳差，时有呃逆，大便黏腻难解，舌红，苔黄腻，脉滑数。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评测得分15。诊断：不寐- 痰热扰心。处方：陈皮10g、清半夏12g、茯苓20g、炒枳实12g、胆南星10g、黄连15g、炒栀子15g、莲子心12g、广藿香12g、佩兰15g、炒酸枣仁20g、合欢皮12g、生龙骨30g、生牡蛎30g、醋香附12g、郁金15g、生甘草6g。中药免煎颗粒，7 剂，开水冲服，早晚各一次。嘱少食辛辣厚腻之物。二诊：入睡困难较前改善，睡前心烦不安减轻，口苦口干较前缓解，日间精神稍改善，仍纳差。前方去生牡蛎，加焦三仙各12g，继服7 剂。未再来诊，电话回访，诉睡眠困难及心烦不安诸症消失。

按：患者发病以争吵、情绪激动为诱因，考虑七情过胜，心火亢盛，火热灼津生痰，痰火互结，扰动心神，致使心神不安，故见心烦不寐。痰浊困阻，故神昏倦怠，身重如裹。痰湿扰乱正常水液输布，故口干而不欲多饮。纳差、便黏、舌苔脉象，亦为痰热之征。故初诊时予黄连、莲子心、炒栀子清心火、除烦热，陈皮、半夏、胆南星燥湿化痰，香附、郁金疏气开郁助枳实理气化痰，茯苓健脾渗湿以消生痰之源，藿香、佩兰芳香化浊，酸枣仁、合欢皮安神助眠，生龙骨、生牡蛎重镇以安心神，甘草为使调和诸药。复诊时睡眠改善、心烦减轻，故减珍珠母重镇之力，加焦三仙健脾和中，以资生化。

4 结语

失眠伴焦虑状态患者愈加常见，二者互相影响，较单纯性失眠更为复杂难治。以上三案主症均为不寐、焦躁，病位皆在于心，同样表现出心神不宁的症状，然其病机各异，案一为心阴不足、阴虚火旺所致，故治以滋阴清热为法；案二乃心气亏虚所致，故治以益气安神法；案三属痰热内扰所致，故治以清化痰热为法。此三案，导师坚持从中医理论出发，抓住心在失眠与焦虑病因病机中的重要地位，从“心”论治，体现了“治病必求其本”的中医思维，同时明辨失眠伴焦虑状态的不同证候，坚持辨证论治，据证处方，体现了中医学“同病异治”的理论。故而方证相合，收效甚佳。