贾文魁教授从“肾虚血瘀”论治冠心病心绞痛经验举隅

田新宇，贾文魁，王日权

(1.山西中医药大学，山西 太原；2. 山西省中西医结合医院，山西 太原)

0 引言

冠心病是冠状动脉粥样硬化基础上冠状动脉管腔狭窄，血流不畅引起心肌缺血缺氧导致心前区疼痛不适的病证。西医学认为脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础，其特点是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄[1-2]。中医将冠心病归于“胸痹”“真心痛”范畴，好发于40 岁以上中老年人。对于本病病因病机，典籍中颇多记载。《素问·痹论》说：“心痹者，脉不通”；《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》说：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”；《太平圣惠方·治心痹诸方》说：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，……是谓之心痹”；《医门法律》云 ：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”。贾老师结合现代研究，立足于中医证候特点认为，病理产物的沉着堆积固然是斑块产生的直接因素，但只是标象，根本原因还是心之阳气不足，推动无力，胸阳失展，血行瘀滞，从而导致了营血之中的有形物质在血管壁附着积聚，进而使管腔狭窄甚至闭塞，提出本病治疗原则应以补益心气、振奋心阳、温通血脉为主。

贾老师据多年临床观察发现，罹患本病日久的患者均有不同程度肾元匮乏的表现，结合中医辨证，认为肾虚血瘀是冠心病迁延难愈和反复发作的基本病机。胸痹好发于中老年人，此时正值肾气渐衰之时。孙思邈《备急千金方》云：“人年五十以上，阳气日衰，损与日增，心力减退”。《景岳全书》指出：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾”。肾为先天之本，内藏元阴元阳。五脏六腑精气之盛衰、功能之强弱与肾之精气是否充盈密切相关，肾不足，则诸病生[3]。年老肾亏，肾阳不能蒸腾，可致心阳虚衰，行血无力，久而气滞血瘀，亦可致脾土失温，气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅，发为胸痹。患者胸痹心痛发作之时，运用活血化瘀、温通祛痰等法，虽能取效于一时，但一味攻伐势必伤正，动摇根本，使肾元亏虚，而致本病迁延难愈，反复发作[4]。因此临证在冠心病心绞痛缓解期的治疗中应重视补肾固本。

对于此类患者，贾老师常以补肾活血立法来治疗，常用组方为：淫羊藿15g、桂枝9g、薤白12g、郁金9g、延胡索9g、降香6g、川芎15g、丹参20g、当归12g、熟地12g、山茱萸12g、黄精9g、炙甘草9g。治以温补阳气，活血通痹。方中淫羊藿、桂枝为君药。淫羊藿温肾壮阳， 益火之源，治其根本，上煦心阳以助血行；桂枝温心阳、利血脉。如此，相火盛则君火旺，心之阳旺气盛，鼓动心脉有力，寒邪可散，血行得畅，根本得固。郁金、延胡索、降香、当归、丹参、川芎为臣药。郁金、延胡索、降香、川芎四药相配，行气活血，化瘀止痛。郁金行气解郁，入心散瘀； 延胡索行血中气滞，《炮炙论》谓： “心痛欲死， 急寻玄胡索。”胸痹心痛时，使用少许行气药物，可调理气机于轻灵之中，气行则有助于血行瘀化。降香活血化瘀、通脉止痛。当归、丹参为对，活血养血，又可防辛温、活血之品太过而耗血。薤白善散阴寒之凝滞，通胸阳之闭结，直达病所。熟地、山茱萸、黄精三药滋阴养血，不仅使阳有所附，又能防止热药伤阴，阴中求阳。使药为炙甘草，通阳复脉，调和诸药之用。

病例举隅1：

患者，女，71 岁，主因“间断胸痛2 年，加重1 周”就诊。患者2年前劳动中出现心前区隐痛，伴气短、汗出，持续5-10 分钟不缓解，就诊于当地医院，诊断为冠心病 不稳定性心绞痛。后规律用药，症状偶有发作。近1 周来，劳累后发作性心前区隐痛明显，含服速效救心丸后可缓解，现症见：胸憋伴腹胀、头痛，下肢可凹陷性水肿，大便略干，舌淡黯略胖，苔薄，脉涩。中医诊断：胸痹，方药如下：

淫羊藿15g 桂枝9g 薤白12g 郁金9g延胡索9g 降香6g 川芎15g 丹参20g当归12g 熟地12g 山茱萸12g 黄精9g炙甘草9g

7 剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

药后一周来诊，胸憋、头痛减轻，负重时仍感胸闷，下肢凉，舌同前，脉细涩。上方炙草改为12g，丹参改为24g，加党参18g，茯苓24g，7 剂，服法同前。

经治疗，2 周后患者诉胸闷、心前区不适明显减轻，下肢浮肿消退，继服14 剂以巩固治疗。

按：患者老年女性，年老肾亏，肾阳不能蒸腾，可致心阳虚衰，行血无力，久而气滞血瘀，故见胸痛憋闷；肾阳虚，下肢不温，水湿泛溢肌表，故下肢浮肿；舌淡黯略胖，脉涩均属心肾阳虚，脉络瘀阻之征。治以温补心肾，行气活血。方中淫羊藿、桂枝、薤白、炙甘草温补心肾以固本通阳，郁金、延胡索、降香行气止痛，川芎、丹参、当归活血祛瘀以治标，熟地、山茱萸、黄精阴中求阳以资源。诸药合用疗效良好。

病例举隅 2：

患者，男，68 岁，主诉：反复胸背憋闷10 余年，加重3 天。症见：左侧胸背疼痛，晨起明显，放射至颈部及左上臂，每次持续数分钟，伴腰膝痠软，食纳可，夜眠差，夜尿4～5 次，唇舌黯，苔白，脉弱。心电图示：窦性心律，ST -T 改变 ( Ⅱ、V4～V6 ST 段下移≥0.05 vm)。中医诊断：胸痹，方药如下：

淫羊藿15g 桂枝9g 郁金9g 降香6g川芎15g 丹参20g 当归12g 薤白9g熟地15g 山茱萸12g 茯神30g 五味子9g合欢花30g 炙甘草9g

7 剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

药后一周来诊，背痛未作，胸痛偶发，睡眠改善，腰膝痠软、夜尿频多明显等肾虚症状明显好转，上方继服14 剂。

按：患者老年男性，辨证心肾阳虚兼有血瘀，方中淫羊藿、桂枝、薤白温补心肾，通阳散结；郁金、延胡索、降香、川芎四药相配，行气活血，化瘀止痛。当归、丹参为对，活血养血，又可防辛温、活血之品太过而耗血；熟地、山茱萸、黄精三药滋阴养血，不仅使阳有所附，又能防止热药伤阴，阴中求阳；炙甘草，通阳复脉。诸药合用，使肾气充沛，心阳复振，瘀血得除，血脉通利，而胸痛自止。