陈林兴教授治疗老年性阴道炎临床经验浅析

胡泽蓉，杨雪鹤，付钰懿，陈林兴通讯作者)

(1.保山中医药高等专科学校，云南 保山；2.凤庆县中医医院，云南 凤庆；3.昆明医科大学，云南 昆明)

0 引言

老年性阴道炎[1]是一种因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，局部抵抗力下降，致病菌过度繁殖或容易入侵而引起的疾病。老年性阴道炎又称为“萎缩性阴道炎”，主要表现为老年女性外阴灼热不适、瘙痒、阴道分泌物增多等，当属中医“阴痒”、“带下病”范畴。[2]陈林兴教授为国家级名老中医张良英教授的学术经验继承人，从事中医妇科、中西医结合妇科临床、教学及科研工作30 余年，理论基础扎实、临床经验丰富，为云南省名中医。陈林兴教授通过多年临床实践，发现近年来罹患老年性阴道炎的患者逐渐增多，对老年女性生理、心理健康危害极大。在多年的临床实践中，陈林兴教授在继承张良英教授临床经验的基础上，对本病的治疗进行了积极的探索，并取得了显著疗效。

1 中医对本病的认识及治疗

陈红等[3]认为本病肾肝脾三脏虚衰、任带二脉不固为其本，湿热下注为其标，治疗当以参叶洗剂外用为主，以达补肾化湿之效。曾倩[4]认为本病的病因病机以肾虚湿热为关键，治疗当选六味四妙丸为主方进行加减，以究其根本，养阴润窍，扶正祛邪，清热利湿。露红[5]认为本病绝经妇女天癸已竭，肝肾虚损，其中以肝肾阴血虚损较为明显，日久则生风化燥，致使肌肤失于濡养；加之该期女性肝肾阴虚，任脉空虚，正虚无以抗邪，湿毒趁机侵入体内，最终发为本病，治当选坤和方口服配合外洗方以扶正祛邪。陈小娟[6]认为本病的发病多因老年女性肝肾阴虚，虚热内生，加之脾虚失运，水湿内生，此时若复感湿邪，损伤任带，日久则发为本病。潘樱稚等[7]认为老年性阴道炎的发病主要以肾虚为本，以湿热为标，然而肾阴虚损表现更为明显，故治疗予内服方慢阴炎一方滋补肾阴，同时兼顾清热解毒燥湿以缓解病情。庄美芬等[8]认为本病的发生以肾精亏损，任带失固为其本；湿毒浸淫，湿热下注为其标，临床当以知柏地黄丸、蛇床子阴洗方内外合治治疗本病。金辉等[9]认为本病的发生多为肝肾阴虚兼湿热为主，当以补肝肾、养气血兼解毒除湿为治疗原则，方选息痒1 号阴道冲洗。柯忠妹[10]认为女子绝经后肾之阴精亏虚加重，肝肾精血亏虚，日久生风化燥，导致肌肤失荣则发为痒，或有复感湿热者，任带二脉受损发为本病，治疗当选方乙癸同源饮加减，以滋养肝肾、清热利湿。陈旭等[11]认为本病的发生多因肝、肾、脾三脏失调，加之任脉不固，带脉失约，湿热之邪内侵发为本病，本病脾虚湿热型可选易黄止带汤联合外洗方治之。高玉娟[12]认为本病的病因病机虽与湿热之邪有关，但主要责之于老年女性肾精、天癸、任脉衰竭，脏腑虚衰久而成瘀所致，其中以肾阴亏虚为甚，故其主张治疗本病当以扶正、滋阴、活血为主，并兼清利，以自拟滋肾活血方内服加以三子外洗汤坐浴内外同调。

2 病因病机探析

“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”[13]陈林兴教授认为女性一生由于经、带、产、乳，多耗气伤血，至老年阶段整体以脏器虚衰、气血亏虚为主要表现，其中以肾、肝、脾三脏虚衰更为明显，此三脏亏虚构成了诸多老年妇科疾病发生的关键环节。就老年性阴道炎的发病来说，老年女性肾精、肾阴亏虚，又因“乙癸同源”，则脏腑变化以肝肾阴虚为主，阴虚日久则易化为热，内热焦灼阴液、营血可加重阴虚，甚者发为阴虚血热，加之老年女性本气血亏虚，又因“精血同源”，则该期妇女则血虚更甚，血虚、血热日久化燥生风，风盛则痒，最终发为本病。再者，老年女性脾虚明显，脾虚则运化功能失常，水湿运化无权，日久则湿邪内生，水湿停聚日久可致湿热互结、湿热下注等，浸淫阴部发为本病。同时，陈林兴教授认为，由于云南四季不分明、雨季较漫长的气候特点，致妇女久居此环境易致湿虫滋生，而发为本病。因此，陈林兴教授通过长期临床观察、实践、总结，认为本病以阴虚湿热和脾虚湿热较为常见。

3 临床选方用药

由于本病的发生以肝肾阴虚、脾虚为基础，以湿热之邪内侵为主要诱发因素，患者症状常持续存在、易于反复，因此陈林兴教授认为治疗本病以调整脏腑兼清热利湿为原则，以求标本同治。同时，陈林兴教授认为本病的发病部位为肌肤之间，故治疗当内外合治，以口服中药内调，配合中药熏蒸、外洗、坐浴直达病处，有效改善局部病灶情况，达到快速、有效缓解病情的目的。陈林兴教授以多年临床经验为基础自拟除湿方以健脾燥湿，同时自拟外洗方除湿止痒方以清热利湿、杀虫止痒，临床疗效显著。对于阴虚湿热型以知柏地黄汤加味调补肝肾，滋阴降火，配合除湿止痒方外用以清热利湿、杀虫止痒。其中，外用法以中药熏蒸、外洗、坐浴按顺序依次配合完成，以求充分利用药物、充分接触皮肤，提高治疗效果。此外，陈林兴教授认为治疗本病待症状消失后应继续用药2 周以巩固疗效、预防复发。除湿方药物组成如下：炒黄柏12g、车前子12g、茯苓15g、猪苓10g、淮山药15g、淡竹叶15g、牡丹皮12g、苍术10g、茵陈10g、赤芍12g、大血藤12g、连翘12g、炒白术15g、川楝子10g、败酱草12g 等。知柏地黄汤加味：知母10g、炒黄柏15g、山茱萸10g、淮山药15g、泽泻10g、牡丹皮12g、茯苓15g、生地黄15g、当归15g 等。除湿止痒方药物组成如下：黄柏15g、苦参15g、土地肤子15g、蒲公英10g、白鲜皮15g、茯苓15g、赤芍10g、百部10g、紫花地丁10g、透骨草15g 等。

4 病案

(一)病案1：朱某，女，69 岁。

主诉：外阴反复瘙痒、干涩5 年，再发加重1 月余。

一诊(2016 年05 月10 日)：患者现已绝经17 年。自诉5 年前无明显诱因出现外阴瘙痒、干涩难忍，且无白带，口服药物(具体不详) 后症状缓解，但停药后多次复发。近1 月无明显诱因上述症状再发且加重，经阴道塞药(具体不详)后外阴瘙痒稍减轻，干涩不适无改善，伴白带量少、烘热汗出、腰酸不适，纳可，失眠多梦，二便调。查体：舌红，少苔，脉细数。西医诊断为老年性阴道炎；中医诊断为阴痒；辨证为阴虚湿热型证。治以调补肝肾，滋阴降火，佐以清热利湿、杀虫止痒，处方：1、知柏地黄汤加味，3 剂，水煎内服； 2、除湿止痒方，6 剂，水煎外用。

二诊(2016 年05 月17 日)：患者诉一诊服药后外阴瘙痒、干涩症状明显减轻，白带量少、烘热汗出、腰酸不适、失眠多梦较前好转。今日继守前方巩固治疗。

三诊(2016 年05 月24 日)：患者诉二诊服药后外阴瘙痒、烘热汗出已完全消失，阴道干涩、失眠多梦已基本消失，白带量少、腰酸不适较前明显好转。守前方治疗巩固。

按语：《素问·上古天真论》提出：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子“七七”之后，肾气、任脉渐虚，太冲脉渐衰，最终导致天癸衰竭而引起绝经。肝肾同源、乙癸同源，故绝经阶段妇女多表现为肝肾虚衰，其中以肝肾阴虚为主，日久则可引起阴虚火旺、生风化燥等，而表现为外阴瘙痒、外阴干涩、白带量少、烘热汗出、腰酸不适、失眠多梦等。加之患者地处云南湿热之地，易致湿虫滋生侵扰阴部，引起瘙痒，故本病治疗当究其根本，调补肝肾，滋阴降火，佐以清热利湿、杀虫止痒治之。

(二)病案2：郭某，女，55 岁。

主诉：外阴反复瘙痒半年，再发加重5 天。

一诊(2016 年06 月12 日)：患者现已绝经3 年。自诉半年前无明显诱因出现外阴瘙痒不适，偶有白带量多、色白，经阴道塞药(具体不详)后症状缓解，但停药后易反复。5 天前无明显诱因外阴瘙痒症状再发，未经系统治疗。现患者自觉外阴瘙痒难忍，伴白带量多、色黄、质稠臭秽，平素神疲乏力、少气懒言明显，纳少，失眠多梦，小便调，大便溏。查体：舌胖淡，边有齿痕，苔黄腻，脉滑数。西医诊断为老年性阴道炎；中医诊断为阴痒；辨证为脾虚湿热证。治以健脾燥湿，佐以清热利湿、杀虫止痒。处方：1、除湿方加减，3 剂，水煎内服；2、除湿止痒方，6 剂，水煎外用。

二诊(2016 年06 月19 日)：患者诉一诊服药后外阴瘙痒、白带量多、色黄、质稠臭秽明显减轻，神疲乏力、少气懒言、纳少、失眠多梦、大便溏较前好转。今日继守前方缓解病情。

三诊(2016 年06 月26 日)：患者诉二诊服药后外阴瘙痒、白带量多、色黄、质稠臭秽、大便溏已消失，神疲乏力、少气懒言、纳少、失眠多梦较前明显减轻。今日继守前方缓解病情、巩固治疗。

按语：《傅青主女科》提出“带下俱是湿证”，本病患者为老年女性，平素神疲乏力、少气懒言，脾虚症状较为明显，脾虚则运化功能失常，使湿邪内生，日久导致湿热互结、湿热下注、湿虫滋生，浸淫阴部发为本病。主要表现为白带量多、色黄、质稠臭秽、纳少、失眠多梦、大便溏薄等一系列脾虚湿热症状。故治疗当以健脾燥湿为主，佐以清热利湿、杀虫止痒。