一次性包皮环切缝合器临床应用体会(附1245 例报告)

田永峰，王志刚，潘思源，梁亮，程继，高丹，孙羿，程永毅，杜春，赵华才(通讯作者*)

(1.西安医学院，陕西 西安；2.陕西省人民医院泌尿外科，陕西 西安)

0 引言

包皮过长和包茎是泌尿外科最常见的疾病之一。其治疗方法首选包皮环切术，而随着医学技术的发展，包皮环切的术式也由最初的传统手工切除、缝线缝合发展到包皮环扎器切除、包皮商环切除以及一次性包皮环切缝合器切除[1-3]。一次性包皮缝合器包皮环切作为目前最新式的包皮环切方式，据报道可明显缩短手术时间，减少出血量且简单易掌握[4]。我院门诊自2015 年8 月至2017 年8 月采用一次性包皮缝合器行包皮环切术，术中及术后效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组资料共1245 例，年龄6-65 岁，平均(23.2±5.9)岁，其中包皮过长923 例，包茎322 例。纳入标准：门诊诊断为包茎或包皮过长；患者有手术意愿并签署手术知情同意书；排除重要心、肺疾患；血液学检查无明显手术禁忌症。排除标准：隐匿性阴茎；阴茎发育异常；存在包皮龟头炎，包皮、阴茎肿瘤；合并心、肺重大疾病；血液学检查存在手术禁忌症及充分沟通后患者不愿接受一次性包皮缝合器包皮环切手术方式。一次性包皮缝合器生产厂家为江西狼和医疗器械股份有限公司，专利号：ZL200920241688.7。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前行血常规、凝血系列检查；询问药物过敏史及近一周内是否曾饮酒(如有饮酒，应避免术后应用头孢类抗菌药物以防发生双硫仑反应而产生危险[5])；术前术野备皮；在阴茎疲软状态下使用专用的测量卡测量阴茎周径，选择合适的缝合器型号。

1.2.2 手术方法

取平卧位，常规术野消毒、铺洞巾。以1% 利多卡因注射液行阴茎根部神经阻滞麻醉。止血钳钳夹包皮口3、6、9 及12 点确认麻醉成功无明显痛觉后以2 把止血钳分别夹住包皮口6 和12点(如有包皮龟头粘连则先行分离粘连并碘伏再次消毒；如有包茎则进行多点切开包皮口至钟形罩可顺利置入并再次碘伏消毒)。将2 把止血钳拉紧以保持系带伸直，将钟形罩置入包皮内板至紧贴阴茎头，用扎带将包皮口扎紧固定于拉杆上，将多余的扎带剪除。将拉杆向腹侧倾斜约60°并以手指按压系带位置以确保系带保留长度。拉杆插入环切器械中心孔，对合严密后逐渐旋紧旋钮至拉杆尾部与调节旋钮后平面相平或稍凸出。取下保险扣，用力按压手柄并保持10-15 秒，松开手柄再次击发2 次。反向选出调节旋钮，取下缝合器和切除的包皮，如有未完全切断之包皮组织可以手术刀片或见到切断。观察吻合口情况，如有渗血可以纱布缠绕伤口并用手握持加压5 分钟。凡士林油纱覆盖伤口后弹力绷带加压包扎。

1.2.3 术后处理

术后口服抗生素5 天；术后3 天伤口换药并拆除弹力绷带，拆除敷料后以1：5000 高锰酸钾溶液浸泡(1 次/天，10-15 分钟/次)伤口1 周；如术后有伤口疼痛较重可给予布洛芬缓释胶囊镇痛治疗；勃起严重者可口服戊酸雌二醇片以预防伤口裂开、出血；告知患者伤口吻合钉可自行脱落，如1 月未全部脱落则回院拆除。

1.2.4 手术评价指标

①手术时间：从麻醉起效至包扎完成；

②出血量评估：以5×5cm 纱布可吸血5mL 计算；

③术中估计术后疼痛评分：采用国际通用视觉模拟评分法(VSA)[6]：0 分-无痛，10 分-难以忍受的最剧烈的疼痛；

④术后并发症：包括术后感染、出血、伤口裂开、包皮水肿、皮下淤血发生率；

⑤统计学方法：采用SPSS 16.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示。

2 结果

本组1245 例患者均顺利完成手术。手术时间(7.3±3.2)分钟，出血量(2.3±1.3)mL，术中及术后24 小时疼痛评分分别为(3.7±1.3) 和(6.3±2.2) 分。术后伤口感染( 主要表现为伤口及周围红肿、疼痛及表面有黄白色分泌物)26 例(2.1%)，经严格伤口换药及抗炎治疗后均好转愈合。因勃起致伤口裂开8 例(0.6%)，经拆除裂开伤口处吻合钉并以可吸收缝线缝合并加压包扎均一期愈合。吻合口及局麻针眼周围皮下淤血形成537 例，发生率43.1%，术后均自行吸收，无远期并发症。拆除敷料后伤口水肿发生率18.6%(232 例)，均于术后2 月内自行消退。术后1 月吻合钉未完全脱落21 例(1.7%)，经拔除后无明显不适及不良反应。

3 讨论

包皮过长和包茎是泌尿外科常见疾病，与男性阴茎肿瘤，妇科炎症、宫颈癌的发病密切相关。包皮环切术治疗包皮过长和包茎是泌尿外科的一项常见手术，已有5000 余年历史[7]。通过包皮环切术可使艾滋病的感染风险减少55%-76%，同时可明显降低阴茎癌的发病率[8]并可达到降低妇科炎症、宫颈癌的发生风险。所以包皮环切术曾经有预防HIV 感染和促进生殖健康的“外科疫苗”之称[9]。

传统的包皮环切术效果确切，但存在操作相对复杂，手术时间长，术后恢复慢，瘢痕形成较大，缝线脱落时间较长及并发症较多等缺点[10]。鉴于其并非一个完美的手术方式，许多新的手术方法及器械应运而生，如激光包皮切割术、包皮环扎器切割法，商环切割法及本文所述的一次性包皮缝合器切割法。一次性包皮缝合器包皮环切术相较其他方法为目前最新式的一种手术方法，据报道有切缘整齐，术后水肿轻，术中出血少，外形美观，返院率极低等优点[3]。

传统的包皮环切术因手术过程较为繁琐，伤口暴露时间较长而易致伤口感染率增加及出血量增加。许多患者因手术时间较长而引起局部麻醉药物药效消退，往往缝合过程即出现较明显痛觉，术中疼痛评分明显升高。据我们临床经验，一次性包皮缝合器手术时间明显短于传统包皮环切术，因而其术后伤口感染率和术中出血量及术中疼痛评分均可明显降低。关于两者的统计学数据比较，我们进一步的对照研究正在进行中。

术后包皮水肿一直是各类包皮环切手术后较难解决的一个问题。因术中切断、结扎了部分血管及淋巴管而导致阴茎、包皮血液、淋巴回流受阻，部分患者术后炎症反应较重也进一步促进了水肿的形成，且水肿一旦形成则消退缓慢[11]。容易导致患者情绪紧张甚至焦虑从而引发医患矛盾。有研究显示一次性包皮环切缝合器包皮环切术后术中消退时间显著低于传统手术[4]。但我们1245例患者术后仍有232 例在拆除伤口敷料后出现伤口水肿。故而术前应与患者充分沟通以使患者知晓术后发生伤口水肿可能性较大且恢复时间较长。如水肿较重，弹力绷带加压包扎效果往往较好，威利坦、迈之灵等改善微循环、减轻细胞毒作用的药物不失为一种促进水肿消退的方法[12]。另外，有条件的医疗单位可采用冰敷法促进水肿吸收、消退[13]。

此外，根据我们的随访和观察，我们使用一次性包皮缝合器行包皮环切术后最常见的一个并发症是局麻针眼和吻合口周围皮下淤血导致皮肤淤青形成，尤以系带位置及邻近龟头部位多件，相关的报道并不多。我们分析局麻针眼部位的瘀斑形成与局麻过程中针头破坏了局部小血管后渗血有关，吻合口部位的皮下瘀斑与包皮切除后小血管断裂渗血形成，系带位置血供较丰富，故发生率较高。与其他术式相比，传统手术术中可采用电凝出血血管，商环将包皮完全闭合离段。一次性包皮缝合器吻合钉为间断性闭合吻合口，故而有较高的发生率。本并发症虽无明显疼痛及不适感，也不遗留相关后遗症，但如无术前宣教，往往引起患者的担忧及焦虑。术后随访过程中也应告知患者无需过多担心，不需特殊处理，一般可于1 月内自行吸收。但该并发症是目前我们所观察到的该术式发生率最高的并发症，如何减少其发生我们正在进一步探索。

本组发生吻合口裂开8 例，均因患者术后勃起较严重引起，经缝合处理后均一期愈合。我们未常规术后应用雌激素类药物预防勃起，但术前均告知患者如术后勃起较重可于龟头涂抹风油精或冷敷龟头方法消除勃起，也可回院开具戊酸雌二醇预防勃起发生。

术后包皮血肿是包皮环切术后较为紧急的并发症，往往需急诊手术治疗。术中需拆除渗血部位缝合钉，如渗血部位不明显则需拆除全部缝合钉，寻找出血血管并结扎，同时尽量清理血肿。但因血管断裂后往往回缩而导致寻找困难，需耐心、仔细寻找。伤口缝合后加压包扎病严格换药观察伤口愈合情况直至伤口愈合。此外，需注意的是如手术完成，包扎伤口前发现伤口出血较多，怀疑有小动脉断裂出血，不应存侥幸心理直接包扎，而应拆除渗血部位吻合钉并寻找、结扎出血血管。

通过我们的手术经验，一次性包皮缝合器包皮环切具有操作简单、总体并发症少、术中及术后疼痛轻及恢复快、伤口整齐美观等优点。但同时也存在一些缺点，尤其是其操作过程中系带的保留为非直视下操作，初学者及操作不慎易导致系带断裂及保留过短而影响日后勃起功能。故而我们提倡操作时将拉杆向腹侧倾斜约60°并以手指触摸、按压系带位置以确保系带保留长度后再行拉紧扎带。我们也将进一步探索如何预防和减少其他并发症的发生，并通过与传统包皮环切手术及商环包皮环切术的对照研究更深入的阐述该术式的优、缺点。