终末期肾脏病患者睡眠障碍现状分析

陈洁，盛梅笑

(南京中医药大学附属医院肾内科，江苏 南京)

0 引言

截止2008 年，全球ESRD 患者已达231 万人，其中包括血液透析(HD)、腹膜透析(PD)及肾移植等，HD 是主要替代治疗方式，我国HD 患者数量已居世界第二位。但透析在延长患者生存周期的同时也存在多种并发症，其中睡眠障碍占86%[1]。笔者就ESRD患者睡眠障碍的研究现状进行分析，以期为临床改善患者睡眠质量、提高生活质量提供理论依据。

1 西医研究进展

1.1 流行病学特征

睡眠障碍是一种以难以入睡、睡眠维持困难为特征的生理状态，属于睡眠时间、质量达不到生理需求的主观体验，研究表明80%的ESRD 患者都经历过睡眠障碍[4]，在维持性血液透析(MHD)患者中，睡眠障碍占49%-88.5%[5]。国外有研究提出睡眠障碍与MHD 患者的生活质量及长期存活率相关，也是预测生活质量和死亡的独立因素[6]；有国内报道统计我国PD 患者睡眠障碍的发生率为45%～60%[7]。可见睡眠障碍在ESRD 人群中已十分常见。

1.2 临床症状、病因病机及病情评估

目前国内外将ESRD 患者睡眠障碍的临床症状概括为失眠、不宁腿综合征(RLS)、周期性肢体运动障碍(PLMD)、睡眠呼吸暂停综合征(SAS)、日间嗜睡等[8]。

1.2.1 失眠

失眠是指因睡眠时间和质量不能满足生理需要，进而影响患者日间社会功能的一种睡眠障碍综合征，与社会心理因素、精神压力、神经性慢性疾病等有关。MHD 患者受到病情及经济上的重担，极易出现抑郁、焦虑等症，且常常伴见失眠。Al-Jahdali[9]等研究表明MHD 患者失眠的发生率为80%。该发病机制一方面与ESRD 患者的体内毒素水平堆积、贫血等并发症有关，另一方面，其他类型的睡眠障碍，如RLS、PLMD 引起的睡眠中断、睡眠呼吸暂停等，同样可导致失眠。

1.2.2 RLS、PLMD

不宁腿综合征(RLS)也是MHD 患者常见的并发症之一，是指小腿深部休息时出现极度的不适感，难以忍受以至迫使患者下地行走，可导致严重睡眠障碍。Rijsman[10]等调查发现，MHD 患者中PLMD 的发生率为70.8%，RLS 为58.3%。目前RLS 的发病机制尚不明确，有学者认为与透析患者多巴胺缺乏、谷氨酸水平升高相关[11]，也有人认为可能与BTBD9 基因存在相关性[12]，有研究显示与症状较轻的患者相比，其血钙、25 羟维生素D3 水平更低，磷、FGF-23 更高[13]。张丝雨[14]等研究发现铁蛋白越低、甲状旁腺激素越高，RLS 的发生的可能性越大。更有临床研究表明多巴胺受体激动剂可用于治疗RLS 和PLMD。

1.2.3 SAS

SAS 主要表现为夜间打鼾、反复窒息、白天嗜睡、口干舌燥及血压增高。目前多数学者认为尿毒症毒素在体内的累积及咽容积缩小与SAS 的发生有一定相关性，因终末期肾脏病患者肾功能逐渐衰竭，体内体液过多可导致上呼吸道水肿，其次ESRD 相关肌肉和神经病变也可引起上呼吸道肌肉扩张功能障碍，这些都可致咽容积过小从而引起SAS[15]。Beecroft[16]等认为体内尿毒素分子的累积、代酸环境可影响呼吸控制环路，致有关化学感受器敏感性增强，从而出现SAS。

1.2.4 日间嗜睡

52%～67%的ESRD 患者可出现白天嗜睡。目前患者日间嗜睡的促发因素存在以下4 种假说：①亚临床尿毒症脑病；②酪氨酸缺乏；③褪黑素的代谢异常和保留；④透析液温度对睡眠的影响等。

1.2.5 睡眠障碍的评估

目前国内运用最广泛的筛查及评估工具就是问卷，包括PSQI、柏林问卷、Epworth 睡眠评分法及STOP-BANG 问卷。但此类调查受到患者的主观认知及态度等因素影响，不具客观性，所以多导睡眠图成为了目前临床评估患者睡眠状况最客观、全面的检查方法。它通过脑电图、心电图、肌电图等多种生理检测仪对睡眠状况进行评估，为诊断疾病、判断睡眠障碍程度及预后评估疗效提供客观依据。

1.3 睡眠障碍的影响因素

1.3.1 人口学、社会形态、基础疾病、心理因素

唐春苑[6]等在血液透析患者的睡眠状况调查中发现患者的睡眠状况与不同年龄、文化程度、经济收入等有关，与性别、婚姻无关，结果示年龄越大的患者睡眠状况越差。随着年龄的增长，老年人主要表现为入睡时间长、睡眠持续时间短、早醒，导致睡眠效率低。另外，基础疾病的增多也可影响患者的睡眠状况，如：糖尿病、高血压病，已成为影响尿毒症患者睡眠质量的独立因素。

1.3.2 内环境的异常

①钙磷代谢紊乱：Unruh ML[7]等研究发现，ESRD 患者血钙、血磷水平越高，睡眠质量越差，可与钙磷代谢水平升高引起的肾性骨痛、皮肤瘙痒有关；②PTH 升高：PTH 被认为是体内尿毒症毒素之一，它的升高会导致皮肤瘙痒、骨痛等症状，可加重患者的睡眠障碍。国外有研究发现，对MHD 伴重症甲旁亢的患者行甲状腺部分切除术，术后患者睡眠质量得到了明显的改善；③骨代谢异常及血管钙化：ESRD 患者易出现钙磷代谢紊乱及维生素D 代谢异常，导致骨代谢异常、血管钙化，从而导致骨痛、肌痛等，不仅会提高骨折率，也会影响睡眠质量；④其他临床生化指标异常：如血红蛋白、白蛋白、炎症因子等。有研究示体内CRP 升高、血红蛋白降低均会严重影响睡眠质量，白蛋白水平与睡眠质量呈负相关。

1.3.3 透析相关因素

随着透析年限的增加，各种心脑血管恶性事件的病发率也会提高，患者同时承受着身体与心理的双重打压，研究发现透析年龄每增加2 年，危险性增加26%。此外，透析血流量的不同对睡眠质量也有一定的影响，柴涛[8]等探讨不同血流量的血液灌流联合血液透析治疗对患者睡眠质量影响的不同，发现血流150mL/min 组患者治疗后睡眠质量改善优于250mL/min 组。

2 中医的认识及辨证

祖国医学对睡眠障碍目前暂无具体的定义，现代医学从中医角度分析，将其归于“不寐”的范畴，该病名首见于《难经·四十六难》。不寐的病因诸多、病机复杂，中医认为此类“不寐”，病位在心，涉及肝胆脾胃肾，病因多归结于痰火瘀虚，其病机关键在于脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴。正如《类证治载·不寐论治》记载：“阳气自动而之静，则寐……不寐者，病在阳不交阴也。”总结本病病理性质为本虚标实，虚实夹杂，以脾肾气虚为本，湿浊之邪为标。其中腹膜透析患者，或老年体衰、气血不足，或思虑过度、劳伤心脾，或气血亏损、阴阳失调，或心肾不交、虚火上炎，所致失眠，多为虚证失眠，夹杂标实之象，故在治疗上应注意有补有泻。而维持性血液透析患者失眠为肾元亏虚，水不涵木，肝气拂郁，郁热内扰而发，舒肝解郁是治疗的重要环节。对于终末期肾病行透析维持的患者，并发失眠的因素很多，人体是一个有机的整体，气血循环，生生不息，其发病机制也不应该从单一环节去分析判断，而应抓重点，顾全局。

3 ESRD 患者睡眠障碍的治疗

3.1 非药物治疗

首先应调整饮食习惯，减少服用催眠药物，睡前少饮咖啡、浓茶，戒烟戒酒。其次经常锻炼，改善作息规律，放松精神，躯体功能锻炼有助于睡眠质量的改善。此外认知行为疗法(CBT)也是一种很有效的干预形式，它包括睡眠教育、睡眠限制等，可以有效的缩短睡眠潜伏期，减轻干扰，纠正不良信念和态度，从而达到非药物治疗的效果。

3.2 药物治疗

3.2.1 西药治疗

临床上西医多用催眠药，以苯二氮卓类最为常见，此外抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病用药，唑吡坦、褪黑素等类药物都对睡眠障碍也具有一定的疗效。它们可有效缩短入睡时间，减少觉醒时间及次数，具有使用安全、起效快、耐受性好等优点。

3.2.2 中医治疗

随着中医药的发展，关于睡眠障碍的辨证论治经验也是颇为丰富。其方法很多，包括内治( 中成药、煎剂、食疗等)、外治( 针刺法、灸法、推拿法、走罐、中药足浴、足部按摩等)。以上治疗方法均在临床上取得了显著疗效，充分弥补了现代医学的不足。此类中医特色操作在改善ESRD 患者睡眠质量方面均在临床上得到了不错的反馈。

4 小结

ESRD 患者睡眠障碍影响因素诸多，发病机制复杂，仍在积极的探索之中，随着透析技术的改进和患者生命周期的延长，人们对生活质量的问题日益关注，未来仍需进行大样本量的临床试验，为ESRD 睡眠障碍的患者制定更有效的的干预方案。目前临床需要从生理、心理和社会多方面进行干预，做到早预防、早评估、早治疗，建议采取综合疗法，从根本上改善患者睡眠状况。