活血化瘀类中药在治疗骨科疾病中的应用

罗淼辉

(广州中医药大学，广东 广州)

0 引言

骨科疾病可由多种创伤性因素造成的皮肉筋骨损伤从而导致津液损耗，经络不通，气血阻滞，以及淤血邪毒由表入里，引起脏腑不和，还可由于脏腑不和由里达表导致气血、津液、经络损伤，引起皮肉筋骨损伤。随着现代社会人类工作生活方式的改变，颈椎病、椎间盘退行性疾病、肩周炎、股骨头缺血性坏死、骨折等骨科疾病发病几率逐渐增长[1,2]。活血化瘀类中药在上述骨科疾病中的临床应用取得了良好的疗效[3]。活血化瘀类中药在治疗骨科疾病中的应用探讨如下。

1 活血化瘀类中药的功效与药性的相互关联性

活血化瘀类中药是我国中药的重要组成部分，其性味多为辛、苦、温，部位动物类药味咸，主入心、肝二经。味辛则能散、能行，味苦则通泄，且均入血分，故能行血活血，使血脉通畅，瘀滞消散。即《素问·阴阳应象大论》所谓“血实者宜决之”之法。活血化瘀药通过活血化瘀作用而产生多种不同的功效，包括活血止痛、活血调经、活血消肿、活血疗伤、活血消痈、破血消癥等。药性是药物与疗效有关的性质和性能的统称，它包括药物发挥疗效的物质基础和治疗过程中所体现出来的作用，主要包括四气、五味、升降浮沉、归经、毒性等[4]。在临床配伍用药时，须在病因辨证的基础上结合药性的应用原则，例如以“寒者热之，热者寒之”的治疗原则治疗临床上单纯性的寒性病证或热性病证[5]。

1.1 活血化瘀药物之四气

四气，就是寒、热、温、凉四种不同的药性，又称四性。《神农本草经》首先提出“药有寒热温凉四气”，宋寇宗奭为避免与药物香臭气味相混淆，在《本草衍义》中首次改“四气”为“四性”，现两者均用，含义一样。四气体现出药物在临床使用中能改变人体寒热变化、阴阳盛衰的作用趋向，能减轻或消除热证的药，一般属于寒凉类；反之，能减轻或消除寒证的药，一般属于温热类[6]。韦乃球[7]等通过分析研究活血化瘀药四气属性与功效之间的关系，发现活血化瘀药中性温热者所占比例较高，其四气属性与药物功效之间存在相互关联性。由此得出，四气可反映药物的功效分类，表明药物的功效性质。

1.2 活血化瘀药物之五味

五味，指药物有酸、苦、甘、辛、咸五种不同的味道，因而具有不同的治疗作用。此外还具有淡味和涩味，但五味是最基本的五种滋味，所以仍然称为五味。综合前人的论述和用药经验，五味作用如下，辛：能散、能行，有发散、行气、行血等作用；甘：能补、能和、能缓，即有补益、和中、调和药性、缓急止痛的作用；酸：能收、能涩，即有收敛固涩作用；涩：能收敛固涩，与酸味作用相似；苦：能泄、能燥；咸：能软、能下，有软坚散结和泻下作用；淡：能渗、能利，有渗湿、利水作用。刘昌孝等[8]通过研究活血化瘀类中药的五味性能，可知性味主辛者善于行气、活血；性味主苦者善于清热、活血祛瘀；性味主甘者善于补血活血、通利关节、祛瘀止痛；性味主酸者善于养血敛阴，平肝抑阳；性味主咸者善于活血祛瘀、止痛。

此外，活血化瘀类药物的归经也与其功效具有深刻联系，如药性升浮的大多具有辛甘之味和温热之性，多具行气、活血功效，其主入心、肝二经，因此善于活血、祛瘀、止痛等。由上可知，活血化瘀类药物的药性与功效联系密切，表明药性能够在各个方面反映出功效，如四气反映出寒热温凉四种不同药性，五味反映出药效特点，升降浮沉反映出药物作用的趋向，归经反映出药物作用的部位[9]。因此，在关于活血化瘀药的临床使用中，需要把药物的四气五味、归经与功效有机结合，最大程度发挥出药物疗效。

2 活血化瘀类中药的作用机制

在临床治疗中，活血化瘀类中药在骨科疾病中的应用十分广泛。近年来，随着现代医学研究的深入探讨，活血化瘀类中药的成分与作用机制越来越得到学者的关注。李苗等[10]在对乳香的研究后发现，其挥发油含有化学成分乙酸辛脂，具有良好止痛作用。此外，郑杭生等[11]在小鼠的扭体反应实验中发现，乳香挥发油组、乳香醇提物+ 挥发油组对小鼠具有明显的骨伤镇痛作用。刘娟等[12]通过调研发现，丹参含有有效脂溶性成分丹参酮，其制剂可治疗各种外科感染和脓性感染，如骨髓炎和骨关节化脓性感染，均有较好效果。孙奋勇等[13]通过MTT 法检测牛膝含药血清和牛膝脱皮甾酮对体外培养的HFOB1 19 的促增殖作用，发现牛膝含药血清与牛膝脱皮甾酮均能促进成骨细胞的增殖，初步判定牛膝在体外有促进人成骨细胞增殖的作用。鸡血藤中含有多种黄酮类化合物[14]，许蓬娟等[15]采用小鼠热板法、小鼠醋酸扭体法和小鼠热水缩尾法观察25%、50%和100%三种浓度的鸡血藤水煎液的镇痛作用，结果证明鸡血藤具备良好的镇痛效果，其机制可能是通过白芷内酯、黄酮类作用于机体从而达到镇痛的效用。骨碎补总黄酮是活血化瘀药骨碎补的提取物，其有效成份明确，已有现代药理研究证明，骨碎补总黄酮能较可靠地提高骨矿物质含量，并且动物实验也说明了这一点。朱慧锋等[16]通过研究发现，骨碎补总黄酮可以上调骨髓微环境中Smad1、Smad5 的mRNA 基因表达水平，这可能是其促进骨形成、修复骨损伤作用的机制之一。活血化瘀类中药的作用机制可能是通过挥发油类、黄酮类等化学成分通过改善血液循环、抗凝血、改善毛细血管的通透性、改善机体的代谢功能等机理，达到镇痛、防止血栓形成、减轻炎症反应、促使组织的修复、促进创伤和骨折的愈合等作用。

3 临床应用

3.1 辩证施药

活血化瘀类中药的药性与药效不尽相同，因此临床应用中需要辩证施药。如血瘀气滞，跌扑肿痛者，宜选用川芎、延胡索等活血行气止痛之品[17]；如跌打损伤、疮疡痈肿者，宜选用乳香、没药散瘀定痛，消肿生肌，此两药还适用于风湿痹痛、筋脉挛急者；腰膝酸痛、下肢痿软者可选用牛膝此等补肝肾、强筋骨之品；证属血虚、血瘀而致手足拘挛、肢体疼痛者，宜用鸡血藤等行血止痛、舒筋活络之品；外伤所致骨折筋断者，可用骨碎补、自然铜等续伤止痛、接骨疗伤之品。因而，在临床应用之中，需根据不同情况，辩证施药。

3.2 常用活血化瘀类中药药对

药对是历代医家经过长期临床治疗实践得出的经验总结，是中药配伍应用中的基本形式，同时也是组成方剂的基础，体现了中医临床遣方用药的特色优势。《伤寒杂病论》中，已记载了不少使用药对治病的病例[18]，其中许多药对沿用至今。吕景山编著的《施今墨对药临床经验集》收编了277 对药对，总共分成24 类，并论述了其组成、功用[19]。一种活血化瘀药与另一种活血化瘀药或者其他类药物有目的性结成药对使用，在骨科疾病中的应用十分广泛。如川芎常配伍羌活治疗风湿痹阻、肢节疼痛；姜黄搭配防风治疗风湿肩臂疼痛疗效甚佳；任立波等[20]指出，长期以来的临床治疗中，乳香和没药配伍治疗急性腰腿及膝、踝关节扭伤，有良好的疗效；陈元英指出，病患出现前臂骨折与胫腓骨骨折时，应采用活血渗湿法进行治疗，血竭、丹参合用可达到湿祛消肿的疗效[21]。部分活血化瘀药酒制后还可提升疗效，增强活血化瘀的功效，例如牛膝、红花、川芎等。在采用药对配伍治疗骨科疾病，既方便医者选择治疗方案，又能提高骨科疾病的临床疗效。

3.3 多药合用

针对不同的病证，在临床治疗骨科疾病的时候，往往需要采用活血化瘀类中药结合其他药物，以多药合用的方式，对证治疗，以除疾患。

以治疗腰椎间盘突出症为例，在治疗其急性期时，张晓辉等[22]自拟刺宁方加减，以广地龙为君，功在活血化瘀，血行则骨愈，配伍骨碎补、鸡血藤、熟地黄、淫羊藿、肉苁蓉等补益药，共奏攻补之效，结果表明中药组总有效率为94.74%，效果著然。王欣等[23]以中医原理中的内病外治法，组方用以外敷，其方中以地龙作为活血化瘀类药物，配伍鳖甲、海马、人参等多味药，共同组成外敷方敷于患处，对于缓解症状效果显著。以股骨头缺血性坏死为例，其病因与创伤、慢性劳损、大量使用激素、长期酗酒等有关，故李树华等[24]拟方君药为川芎、丹参以活血化瘀，改善血液循环，配以行气止痛之三七粉、鸡血藤，补肾强骨之骨碎补、续断，破血软坚之三棱、莪术，调和诸药之甘草，多药合用共奏活血化瘀、通络止痛之功，疗效甚佳。宁世荣等[25]在治疗踝关节扭伤中，药用活血化瘀药之桃仁、红花、川芎、当归、延胡索等，配伍丹皮、生地各、甘草，水煎内服，再配合外用法，药渣再煎后熏洗于病变部位，有较好的疗效。叶再青等[26]在肩周炎的临床治疗中，方以川芎、当归、红花、赤芍补血养血、活血化瘀；乳香、没药、苏木、土鳖止痛通络，消肿散瘀，活血止痛；桂枝、防己温经止痛，祛风散寒；木瓜、大黄、忍冬藤清热消肿；桑枝祛风，通利关节，诸药合用，疗效显著，肩周炎患者疼痛缓解以及关节功能恢复良好。

由上可见，活血化瘀类中药在治疗骨科疾病中可以多药共奏，灵活运用，无论内服、外敷、内外合用，均可发挥其良好疗效。

4 问题与展望

活血化瘀类中药种类繁多。目前在骨科临床中常用川芎、乳香、没药、丹参、红花、桃仁、牛膝、鸡血藤、骨碎补等。本类药物多具辛味，部分动物、昆虫类药物多味咸，以归心、肝两经为主，通过活血化瘀作用而达到止痛、疗伤、通痹、祛瘀生新等功效。活血化瘀药行散走窜，易耗血动血，应注意防其破泄太过，做到化瘀而不伤正。部分药物具有较大的毒性，临床应用时要注意其用量及炮制方法，如用量应从小剂量开始，根据患者具体病情酌情加大剂量。上述归纳总结为活血化瘀类中药深入研究奠定了基础，也为临床合理用药提供了有益的参考。

目前活血化瘀类中药的研究多以功效为主，对四气、五味、归经、毒性等研究尚存在诸多不足，如尚未有合理评测中药归经的客观指标，活血化瘀类中药剂量-毒性反应关系尚未明确，单因素药性研究而导致结论的局限性等，如何针对目前研究的不足，建立并完善中药药性理论体系是学者今后研究的目标之。活血化瘀类中药化学成分及药理研究多见川芎、红花、乳香、没药、牛膝、鸡血藤等药物，其余的活血化瘀类中药研究较少，甚至匮乏，因而如何全面开展活血化瘀类中药的化学成分、药理研究和新药的研发将成为研究的重点之一。藤类中药关于骨科疾病的研究多集中在改善血液循环、抗凝血、抗炎镇痛等方面，其作用机理尚未十分清楚，有待进一步研究。活血化瘀类中药多归肝经，根据“肝肾同源”、“肾主骨、生髓”等观点，活血化瘀类中药是否影响干细胞、成骨细胞、软骨细胞等细胞的活性、代谢增殖情况，为活血化瘀类中药的研究提供新的方向。活血化瘀类中药在骨科临床的应用十分广泛，是一类很有医用价值和开发前景的中药，随着研究的深入，活血化瘀类中药在临床将会发挥更大的作用。