老年期抑郁障碍中西医研究进展

贾雪雯

(山东中医药大学，山东 济南)

0 引言

老年期抑郁障碍(SD)是指概念有广义和狭义之分，广义的SD是指老年期(年龄≥60)抑郁症，包括原发性(含青年或成年期发病、老年期复发)抑郁和老年期继发性抑郁。狭义的SD 特指老年期首次发病的原发性抑郁。主要临床表现为持久的情绪低落，兴趣减退，思维迟滞，是老年期最常见的精神障碍。老年人随着增龄生理机能不断衰退，诸多慢性病加身，SD 患者情感障碍常被躯体疾病掩盖，临床上易漏诊、误诊，导致识别率、治疗率较低。严重危害老年人身心健康，给家庭及社会带来巨大负担，且单纯西药治疗副作用大、起效慢、易复发。本文总结了老年期抑郁障碍的中西医研究进展，以期为防治本病提供思路。

1 西医研究进展

1.1 发病机制

1.1.1 神经病理学改变

在中枢系神经系统中，海马区参与情绪调节，且与认知行为密切相关。研究显示[1]抑郁症患者边缘系统部分脑区结构和功能异常，尤其以海马区神经元受损和萎缩为主要病理特征。长期慢性应激不仅可以引起海马神经元萎缩，还可能导致海马区神经元再生受损，引发抑郁。

1.1.2 神经递质假说

研究表明[2]抑郁症与脑内单胺类神经递质功能不足有关，多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)水平降低及其受体功能下降或敏感度改变或为抑郁发生的主要病理机制之一。一些抗抑郁药物即通过抑制脑内5-HT 和DA 的再摄取，以增加患者体内5-HT 和DA 的含量，发挥抗抑郁作用。

1.1.3 下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)功能亢进

研究显示[3]下丘脑- 垂体- 肾上腺(HPA) 的慢性或持续活跃在抑郁障碍的发病机制中发挥重要作用，当机体感受外源性刺激时，HPA 轴功能亢进，糖皮质激素(GC)水平升高。若机体长期处于应激状态，HPA 轴将持续激化，引起机体内分泌、免疫系统功能紊乱，影响机体的正常生理功能，导致抑郁的发生。

1.1.4 细胞因子假说

细胞因子是由免疫细胞分泌的调控免疫应答的信号分子，目前研究证实它除了调节免疫应答之外，尚能在中枢神经系统表达，影响神经递质系统，激活HPA 轴，进而导致抑郁症。该假说认为抑郁症是一种心理神经免疫紊乱障碍，免疫激活(促炎性细胞因子水平升高)是抑郁症发病的起始环节[4]。

1.1.5 脑-肠-微生物轴

肠道微生物作为人体最庞大、最复杂的微生态系统，可以通过肠道神经通路、自主神经、免疫系统等多种途径与大脑相联系，形成的脑肠轴与中枢神经系统存在双向作用，对情绪行为进行调整。新近研究显示，抑郁症的发病与肠道菌群失调进而导致“脑-肠-微生物轴”功能紊乱关系密切[5]。研究结果表明，抑郁障碍患者肠道菌群结构与健康人群存在显著差异，其肠道益生菌丰富度及多样性均下降，有害菌群丰富度增加[6]。

1.2 危险因素

老年期抑郁障碍起病隐匿，该病发病的危险因素不容忽视。影响SD 发病的危险因素主要有：缺少社会支持、家庭功能缺如、低收入、不良生活事件、女性以及自身躯体慢性疾病等。其中社会支持低下及负性生活事件为SD 发生的高危因素。调查显示空巢、丧偶、失独及托管于养老机构的老人，缺少稳定的家庭支持和社会关怀，对抗不良情绪的能力较差，抑郁障碍发生率明显高于普通老人。研究表明高强度的负性生活事件通过影响HPA 轴导致患者对抗抑郁药物治疗反应较差，是难治性抑郁障碍反复不愈的重要原因[7-9]。

1.3 西药治疗

常用的抗抑郁药包括：5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)等。由于老年人特殊生理病理特点，抗抑郁药物在老年人体内吸收、分布、代谢与成年人存在差异[10]，若药物选择不当，反而增加老年人的抑郁情绪及其他疾病的患病率，影响躯体功能恢复、疾病转归，故合理用药面临巨大挑战。老年患者首选SSRI 类药物，如舍曲林、西酞普兰等。其次可选用SNRI 类药物，但该类药物大剂量可引起血压升高，故应注意从小剂量开始用药，且避免合并用药，注意用药后症状体征[11]。然而，抗抑郁药物治疗起效慢、有效率低、不良反应明显仍是不可回避的问题。

2 中医研究进展

2.1 病因病机

中医学并无抑郁障碍的病名，临证将本病归属于中医的情志疾病，可分属于“郁证”、“脏躁”、“百合病”、“梅核气”等范畴。目前对于老年期抑郁障碍的病因病机、证型、治法和方药并无确切统一的认识。医家多从郁证、脏躁等方面进行探讨，多认为情志不畅为主要病因，病涉五脏。年过六旬之后身体机能衰减，脏腑功能减退，阴阳失调，不耐情志刺激、劳倦伤损，更易导致抑郁。

马智[12]认为本病证属“郁证”范畴，多发于七情过极，肝气郁滞，气失疏泄，日久则郁。病分虚实，早期多为肝气郁滞，郁久可化热，可变生痰瘀等病理产物，亦可耗气伤阴。病位主要在肝，与心、脾、肾相关。刘玉洁[13]认为老年期抑郁障碍病机为本虚标实，根本在于正气虚衰，脏腑功能失调，脑窍失养，标实为气滞、痰、瘀阻滞脑窍，神机失灵。病位责在心、肝、脾、肾。杨珂[14]等强调脾胃与本病发病密切相关，情志不舒，思忧伤脾，以中焦脾胃气机升降失调主要病机。脾胃为后天之本，影响一身气机升降及水液输布，老年人脾气渐虚，运化失司，易助湿生痰。痰浊上蒙清窍，则出现思维迟钝、精神不振、神疲懒言等抑郁障碍表现[15]。唐启盛[16]认

为肾精亏虚为本病发生的基础，为本、为虚，情志刺激为外在诱因，肝气郁结为本病的核心病机，为标、为实。丁元庆[17]指出阴虚为老年期抑郁障碍发病的主要体质基础，尤以肝肾真阴的损减为核心，本病证候要素以热、阴虚、痰、血瘀和阳郁为主，热、痰、瘀的生成又能加重阴虚的程度，彼此胶结互生，阻滞气机而发为本病，本虚标实为老年期抑郁障碍的主要病机。

2.2 辩证治疗

马智[12]认为本病治疗应以调畅气机法贯穿始终，注重疏肝理气，再根据辩证酌情施以清热、化痰、消食、活血、益气、滋阴、养血等方法。 刘玉洁[13]认为应根据病变脏腑不同，病位在心则益气养心安神；病位在肝则疏肝理气，利胆清火；病位在脾则健脾化痰，行气解郁；病位在肾，则滋肾养阴，清肝解郁，且需重视情志调摄。何华[18]认为本病治疗不能单纯拘泥于疏肝解郁，长于补脾健胃，祛湿通腑，重视调理中焦气机升降，可收良效。杨珂[14]也认为老年期抑郁障碍治疗应以健脾为主，兼顾疏肝、祛痰、养心、补肾。唐启盛[16]认为本病应以益肾调气、解郁安神基本治法，补益肾精，柔润肝体，肝气舒畅，脏腑调和，诸症自解。丁元庆[19]认为本病治疗应以振奋阳气、怡神强志为基本治则，治分虚实，邪实祛邪通阳，正虚补虚扶正，强调辩证虚重视整体状态，重视解除躯体症状。老年抑郁期障碍患者多病程绵长，且多伴躯体疾病，治需通阳补虚，通络荣脑。

3 总结

老年期抑郁障碍是老龄化社会的亟待解决的医学和社会问题[20]，其发病隐匿，病机复杂，严重危害老年人身心健康，需要足够的重视，正确识别，及时治疗。西医学治疗本病手段单一，药物副作用大，且易复发。中医通过辩证施治，疗效显著，药物不良反应少，可以明显改善老年人生活质量，减少复发复燃风险，具有独特的优势。故积极探索研究中西医结合治疗老年期抑郁障碍具有非常重要的意义。