脑钠肽在房颤发生中的预测价值

刘玉婷，贾锋鹏

(1.重庆医科大学附属第一医院，重庆；2.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆)

0 引言

心房颤动(简称房颤)是临床上最常见的心律失常，在1999 年至2013 年间，房颤的住院率每年增长1%[1]，房颤已成为全球健康关注的焦点。房颤会增加血栓栓塞、中风、心力衰竭等并发症的风险，严重影响患者生活质量及死亡率[2]。目前，识别有房颤发生风险的个体或其相关并发症以及预测房颤复发已成为一个热门话题。脑钠肽(Brain natriuretic peptide ，BNP)已作为心衰的生物标记物广泛应用于临床，近年来，越来越多的证据表明房颤与BNP 水平的增加有关。本文将对脑钠肽在预测房颤发生中的作用进行综述。

1 BNP 在房颤发生中的机制

脑钠肽是指心肌细胞分泌的一类心脏神经激素，主要是由于压力或容积负荷引起的心肌细胞壁张力增加而产生的[3]，包括活跃的BNP 和不活跃的N 末端B 型利钠肽原(NT-proBNP)。越来越多的证据表明脑钠肽在房颤患者中较窦性心律人群高，且在房颤发生高危患者中更高[4]。在房颤患者中，BNP 主要由心房肌分泌[5]，通过基因表达的变化进行调节，以应对多种刺激[6]。BNP 的分泌还可能与左房扩大及左房压力升高有关[7]。此外，房颤患者中BNP 的增加可能与心律不规则和左房血流动力学改变有关[8]。还有研究表明，房颤易感患者BNP 水平升高可能是由包括全身炎症在内的多种致病机制所驱动[9]。总之，房颤患者中BNP 水平的升高之间可能是多种机制共同作用的结果。

2 BNP 在房颤发生中的预测价值

2.1 BNP 对人群中房颤发生的预测价值

如今，越来越多的证据表明BNP 对人群中房颤筛查的价值。在最近进行的一项7173 名瑞典居民的筛查研究中，NTproBNP＞125 pg/mL 在新发房颤(New-onset of atrial fibrillation，NOAF) 的检测中，敏感性为75%，阴性预测值为92%[10]。在另一项研究中，使用124pg/mL 的NT-proBNP 截止值，阴性预测值为86%[11]。且其他两项长时间大型研究表明，NT-proBNP 水平的增加与发生房颤的风险较高有关，NT-proBNP 的加入可能改善AF预测模型[12,13]。这些研究证明了BNP/NT-proBNP 在房颤检测筛查标记物的价值，但其界值的统一性应在更多大型队列研究中明确。

2.2 BNP 对急性冠脉综合征后房颤发生的预测价值

NOAF 是急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)的常见并发症，其发病率为2.3%-21%[14]。NOAF 是ACS 后预后不良的有力预测因子，也是死亡率的独立预测因子[15]。NOAF 的确切原因尚未确定，缺血、心房灌注减少、左室舒张末压和左房压升高被认为是可能的潜在机制[16]。BNP 与ACS 患者NOAF 的关系已经在不同的研究中进行了研究。尽管结果不一，但最近一项由6000 名ACS 患者组成的荟萃分析结果显示，在ACS 患者中较高水平的NT-proBNP 可能与更大的NOAF 风险相关[17]。BNP/NTproBNP 可能是预测ACS 患者新发房颤的有用生物标记物。然而，考虑到现有研究中存在的矛盾，BNP/NT-proBNP 是否能预测ACS后NOAF 发生风险以及是否需在NOAF 高危人群中进行抗凝治疗还需要进一步的研究证实。

2.3 BNP 对非心脏心胸外科术后房颤发生的预测价值

房颤是普通胸外科手术后最常见的心律失常，发生率5%-25%[18]。据报道，术后房颤(Postoperative atrial fibrillation，POAF)与死亡率提高、住院时间延长和术后长期生存率降低有关[19]。胸外科手术POAF 的确切生理病理机制尚不完全清楚，目前认为心肌再灌注损伤、炎症和自身神经纤维功能障碍是POAF 风险增高的病理生理学改变[20]。多项研究表明血浆BNP/NT-proBNP 水平对POAF 的预测有一定价值。一项对包括10 项研究1844 名患者在内的荟萃分析显示，BNP 水平升高对POAF 预测的敏感性和特异性分别为75%和80%，且术后NT-proBNP 比术前BNP 水平有更好的预测价值[21]。另一项对接受心胸外科手术的患者进行的荟萃分析进一步证实了术前BNP 水平升高与POAF 风险增加之间的关联[22]。最近进行的一项研究显示术前BNP 水平超过59 pg/mL 可能与非心脏胸外科手术患者POAF 的发生有关[23]。根据目前的证据，围手术期对BNP/NT-proBNP 的评估似乎可用于识别大型心胸外科手术POAF 高危患者，BNP/NT-proBNP 水平可能可以作为一个辅助标准来决定是否有必要采取预防措施，如开β受体阻滞剂或胺碘酮等抗心律失常药物来治疗POAF。然而，适当的阈值及血液评估时间等尚需进一步的探究。

2.4 BNP 对缺血性脑卒中患者房颤发生的预测价值

房颤是最重要的卒中危险因素之一，高达20%的缺血性卒中归因于房颤[24]。此外，房颤相关性卒中更为严重，与死亡率和复发率增加相关[25]，故房颤的检测对于急性缺血性卒中患者至关重要，从血小板抑制剂换为口服抗凝剂可以有效预防复发事件[26]。然而，目前对房颤尤其是对短暂和无症状的阵发性房颤发作的诊断具有挑战性[27]。尽管有充分的文献证明，增强及延长动态心电图监测(Enhanced and prolonged Holter-ECG monitoring，EPM)显著提高了阵发性房颤的检出率[28]，但EPM 不舒适、数据分析耗时、EPM 在脑卒中患者中的成本效益低，且目前卫生资源有限。因此，现实生活中并不是每个病人都能接受EPM。BNP 水平在急性卒中患者中明显升高，被认为是急性缺血性卒中患者住院期间NOAF 的预测因子。Hiroshi 等人回顾性分析222 例缺血性脑卒中患者发病48 小时内的临床资料，多变量分析显示，BNP 是检测pAF 的独立预测因子之一，ROC 曲线示BNP 曲线下面积为0.80[29]。最近，Katrin 等人对373 名60 岁以上窦性心律且无房颤病史的急性脑缺血患者测定基线及3 个月后BNP 水平，并进行EPM 或常规脑卒中随访，结果显示，脑卒中患者发病早期测定的BNP 水平可预测卒中患者中AF 风险的增加，大大减少EPM 筛查的次数[30]。结合目前的研究，急性缺血性卒中患者检测血浆BNP/NT-proBNP水平可能有助于指导其抗凝治疗指征，预防再次卒中的发生，但目前尚需进一步研究明确其临床实际应用。

2.5 BNP 对肥厚型心肌病患者房颤发生的预测价值

在肥厚型心肌病患者中，BNP 水平升高与房颤的存在有关，但关于BNP 在预测房颤发生中的作用的证据很少[31]。在对70 例肥厚型心肌病患者平均随访53.09±1.87 个月的调查中，评估了不同参数(包括左房相功能、P 波离散度和NT-proBNP 水平)对房颤发展的预测价值。结果表明，NT-proBNP＞720pg/mL 对房颤的预测有60%的敏感性和70%的特异性[32]。目前通过评估血浆BNP/NT-proBNP 水平以确定高危患者的证据较少，还需要进行进一步的研究。

2.6 BNP 预测ICU 患者房颤的发生

重症监护室(intensive care unit ，ICU) 患者房颤的发病率高达5-15%[33]，Walkey 等人对49082 例严重败血症患者进行的回顾性研究发现出现NOAF 时，中风的发病率和死亡率较高[34]。然而，这些人群中房颤发生的生物标记物相关数据很少。一项对非心脏ICU 患者的研究确定NT-proBNP 水平的增加是NOAF 的独立预测因子，且使用5.6 pg/mL 作为临界值在检测NOAF 中有65.2%的敏感性和82%的特异性[35]。在另一项对ICU 患者进行的调查中，NT-proBNP ≥600 pg/mL 是ICU 入院前3 天新NOAF 的独立预测因素之一[36]。目前在ICU 中使用血浆BNP/NT-proBNP 水平预测房颤的证据尚不充分，且脑钠肽水平受感染等因素影响较大，需要进一步评估。

2.7 BNP 预测心衰患者房颤的发生

全球心衰患者人数的迅速增长。超过一半的晚期心衰患者有房颤，房颤的出现预示着预后更差[37]。对涉及53969 名患者的16 项研究进行荟萃分析发现，合并房颤的心衰患者与窦性心律心衰患者相比，房颤的存在与全因死亡率独立相关[38]。因此，在心衰患者中识别NOAF 高危个体很有必要。Vasile 等人对101 名射血分数保留的心衰(Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)患者进行分组后发现合并房颤组患者NT-proBNP 水平明显高于窦性心律组(1639.12±993.03pg/mLvs 843.40±938.05pg/mL)[39]。且有研究表明，HFpEF 患者并发房颤与左心房大小和钠尿肽增加有关[3,40]。此外，Kazutaka 等人分析了1170 例急性心衰患者表明NOAF 是1000 天死亡率和HF 事件的独立预测因子，但多元logistic 回归分析未发现BNP 与NOAF 独立相关[41]。目前仅表明在心衰患者中房颤导致血浆BNP/NT-proBNP 进一步升高，但其对新发房颤的预测价值尚不明确。

3 小结与展望

强有力的证据表明，BNP/NT-ProBNP 与房颤发生有关，它们在不同情况下预测新发房颤的作用已经被许多研究小组深入研究，发现它们在筛查房颤高危个体及预测新发房颤风险中起着重要的作用，而且它们容易获得且比较便宜，适合临床广泛应用。将血浆BNP/NT-ProBNP 水平纳入各类房颤风险评估模型中，提高风险预测能力和预后评估能力是当前研究的热点。然而，要将其应用于临床实践还有一段路要走。