肺孢子菌肺炎的诊断及治疗最新进展

陆丹，庞桂芬通讯作者，孙小方，赵洋洋，邓佳，郭翔

(承德医学院附属医院，河北 承德)

0 引言

由于易感患者群体的增加，肺孢子菌肺炎(PCP) 的发病率正在上升，尤其在HIV 阴性的高危人群中日益普遍[1-6]，以往该类高危人群主要包括患有实体肿瘤、接受实体器官移植(SOT)特别是肾脏移植、患有血液恶性疾病特别是接受造血干细胞移植、患有淋巴增殖性疾病的患者[6]，其中心脏、肺和联合心肺移植者的感染率最高[7]。随着PCP 预防用药的推广，这些患者的患病率有所下降，但接受免疫调节疗法治疗自身免疫性疾病的人群中PCP 的发病情况却越来越受到重视[8,9]。肺孢子菌肺炎的临床表现缺乏特异性，诊断相对困难，但及时的诊断和治疗，可以明显改善患者预后，本综述将结合各种指南总结其诊断、预防和治疗进展[10-15]。

1 诊断

1.1 临床特征

肺孢子菌肺炎临床表现缺乏特异性，以发热、干咳、呼吸困难最常见，其他症状包括嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、体重下降等；患者肺部听诊可无异常或闻及干、湿性啰音，大多表现为症状与体征的严重程度不成比例；出现呼吸衰竭、需要机械通气和血管活性药物则提示预后不良。HIV 阳性患者与HIV 阴性患者临床表现不尽相同。在HIV 阳性患者中，PCP 通常表现为亚急性进行性恶化，持续数周，而在HIV 阴性患者中，几天内的急性表现更为典型[7]，病情重，进展快，病死率高。研究发现，对于肾移植的患者，CD4+细胞减少是PCP 的独立危险因素[16]。

1.2 影像学检查

肺孢子菌肺炎患者的早期胸片可正常[17]，CT 是用于诊断的更为敏感的方法。PCP 早期胸部CT 可为弥漫性磨玻璃阴影(GGO)，进展期可为片状阴影，后期可有实变影[17]。其他表现包括结节、气胸和空洞[18]。上述影像学表现并非特异性，不能确诊PCP。正常的CT 表现可能有助于排除PCP[19]。

1.3 血清学检查

非真菌学实验室检查可能是有价值的。血乳酸脱氢酶升高(LDH ＞ 500 mg/dl) 与肺损伤有关，对于HIV 阳性患者可能是一种有用的辅助检测，其浓度越高可能意味着疾病越严重[20]，水平正常用于排除PCP 的特异性低，需由病原学检测确定[21]，其在HIV 阴性人群中的使用似乎有限，敏感性和特异性均较差；血降钙素原可升高，其与PCP 相关的水平与能够引起非典型肺炎的其他病原体(如支原体)与之相关水平相当，明显低于细菌性肺炎和肺结核与之相关的水平[22]。C-反应蛋白在PCP 中可能是正常的，因此不能用于排除感染[20]。

1.4 微生物学检查

高灵敏度、非培养检测技术的发展使实验室更容易诊断出PCP。虽然肺孢子菌的无菌培养技术已被研究出来，但它在常规诊断实验室的适用性很小[23]。对样本进行特殊染色，然后在显微镜下看到肺孢子菌的特殊结构可用于确诊，免疫荧光(IF)镜检使用荧光标记的单克隆抗体针对子囊和滋养体是推荐的[12]。与痰等浅表样本相比，免疫荧光镜检在测试更深的呼吸道样本(如支气管肺泡灌洗液，BALF)时更为准确[24]。

与传统方法相比，PCR 检测灵敏度增强， Meta 分析的灵敏度为≥97%，阴性预测值(NPV)≥99%[25-27]。当测试上气道样本时，PCR 检测阳性曾被认为提示存在定植。目前常规的PCR 已逐渐被实时PCR 所取代，因为实时PCR 可以量化检测样本，以确定临床意义并区分定植和感染。PCR 检测结果需要结合获得样本的临床背景和进行检测的样本的质量来解释。实时PCR 检测的可用性将有助于解决目前缺乏检测标准化指标的问题[28]。

目前已经提出将IF 镜检、实时PCR 和血浆(1，3)-β-D 葡聚糖检测(BDG) 的联合检测作为PCP 的最佳诊断方法。这一方法更适用于HIV 阳性患者，他们的真菌负担往往更大，可简化检测过程[12]。对PCP 患者的BALF 进行PCR 检测并联合血浆BDG 检测的敏感性高于镜检，特别是联合实时PCR 检测，然而，由于目前BAL 液体取样和PCR 扩增缺乏标准化，IF 镜检确实增强了阳性结果的特异性，IF 镜检仍然是诊断PCP 的金标准，敏感的分子和生物标志物检测有助于有轻微症状或无症状患者的诊断。在临床上，如果一个有症状的可疑PCP 患者血浆BDG 检测和实时PCR检测均阳性而镜检阴性，那么这个患者很可能是PCP。指南亦承认BALF 的PCR 检测和血浆BDG 检测的效用，这两者阴性可以用来排除肺孢子菌感染[10，12，13，15]。LAMP 是一种等温核酸扩增方法，操作相对简单，有研究表明其敏感性比PCR 更高[1]，甚至有研究发现，LAMP 的检出率、灵敏度及特异度与巢氏PCR 和FQPCR 无明显差异[29-33]。国内张楠等[34]应用LAMP 技术检测呼吸系统疾病患者中的PC 基因，检出率为63.3%。

2 治疗

由于PCP 的诊断困难，许多病例仅临床怀疑诊断就开始治疗。在最近对英国PCP 的统计中，报告的因PCP 而死亡的病例经常超过实验室确诊病例的数量，随着现代诊断技术尤其是实时定量PCR 和BDG 的出现，这一差异应在一定程度上得到缩小[1]。由于及时的治疗可明显改善预后，临床医生应该基于临床怀疑诊断即开始应用抗菌药物，同时待真菌学检查的结果。

PCP 的一线治疗药物是复方磺胺甲异恶唑即复方新诺明(Trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX)。尽管将肺孢子菌划分为真菌界，但其细胞壁中不含麦角甾醇。因此，多烯类(两性霉素B、脂质体两性霉素)或唑类(氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑和异戊康唑)抗真菌药物不能用于治疗或预防。棘白菌素类药物(如卡泊芬净、米卡芬净等)是二线抗肺孢子菌肺炎的推荐用药[35]，卡泊芬净与复方磺胺甲恶唑联合用药治疗PCP，起效快且不良反应少于复方磺胺甲噁唑单药治疗。

2.1 HIV 感染者

HIV 感染者PCP 的推荐治疗是静脉应用TMP-SMX，肾功能障碍时需根据肾小球滤过率调整剂量[10]。轻、中度患者可考虑口服，疗程为三周或更长时间，取决于疾病的严重程度、药物选择、是否早期开始治疗等，预期的改善应该在4-8 天内。如果存在TMP-SMX 毒性或治疗失败，建议改为静脉应用喷他脒与克拉霉素+伯氨喹。激素已被证明对HIV 阳性合并重度PCP 者有益，一项关于在HIV 阳性患者中使用激素治疗PCP 的Meta 分析报告说，其应用与降低死亡率有关，特别是在疾病的早期阶段[36]。在中至重度患者中，激素应在72 小时内开始应用。

预防HIV 感染者PCP 最有效的方法是通过实施有效的抗逆转录病毒治疗进行免疫重建。然而，一项针对282 名新诊断的HIV 患者的大型多中心机会性试验比较了即时抗逆转录病毒治疗和延迟到机会性感染治疗完成后才进行的治疗，支持在PCP 治疗的同时开始抗逆转录病毒治疗[37]。立即开始使用这两种疗法与增加副作用或降低抗逆转录病毒治疗的疗效无关，但与降低艾滋病的进展和死亡率有关。在治疗HIV 阳性PCP 患者中，免疫重建炎症综合征(IRIS)的风险是低的[20]，即时治疗机会性感染和HIV 感染与延迟抗逆转录病毒治疗相比，虹膜感染的发生率分别为5.7%和8.5%[38]。

2.2 实体器官移植患者

静脉应用TMP/SMX(15-20mg/kg TMP；75-100mg/kg SMX)是在SOT 中治疗轻度至重度PCP 的最有效方法[15,38]。最近的一项研究比较了低剂量甲氧苄啶(＜15 mg/kg/d)与常规剂量(15-20mg/kg/d)与磺胺甲恶唑联合治疗SOT 受体PCP 的疗效[39]，各组死亡率无差异(P=0.76)，但随着剂量的降低，不良反应显著减少(42%，17%；P=0.02)。与HIV 阳性患者一样，喷他脒是首选的二线药物，但胰腺和胰岛细胞移植者应寻求喷他脒的替代品，以避免潜在的胰腺功能障碍和胰岛细胞坏死[15]。

口服TMP/SMX 具有良好的生物利用度，可用于轻度、中度患者[38]。该类患者药物治疗PCP 疗程至少为14 天，严重者21 天[15]。患者通常在4-8 天内表现出临床改善，尽管与HIV 阳性患者一样，治疗初期可能会发生恶化[38]。

对于中、重度SOT 合并PCP 患者，建议72h 内应用泼尼松(40-60mg ，2 次/d)5-7 天，并在7-14 天内逐渐减少剂量，以预防发生免疫重建性肺炎[15]。一项研究将延长生存期与使用激素联系起来，但一般来说，很少有证据支持它们在SOT 中的使用，而且最佳剂量尚不清楚[38,40]。对异种人群的回顾性小型研究提供了相互矛盾的发现，甚至与死亡率增加有关，荟萃分析和系统综述并不支持使用激素与改善SOT 生存有关[41,42]。如果考虑到激素的使用可能就是SOT 患者发生PCP 的一个危险因素，则这种治疗方法显得矛盾。建议在肾移植受者治疗PCP 时减少免疫抑制剂的应用[43]。

2.3 血液病患者

对于血液病患者PCP 的治疗，欧洲白血病和造血干细胞移植者抗真菌指南(ECIL) 已经提供了建议，并可能普遍适用于所有HIV 阴性的PCP 患者[44]。同样，静脉应用TMP/SMX(15-20 mg/kg TMP；75-100 mg/kg SMX)是治疗的首选。应尽快开始治疗，因为该病通常进展迅速，延误治疗会增加重症监护和机械通气的风险，增加死亡率。建议对有临床症状(呼吸困难、咳嗽、发热和胸痛等)或合并原因不明的血清LDH 升高的高危患者进行治疗，并进行胸片检查，最好是胸部CT 检查[44]。需要注意的是，与治疗相关的肺损伤可能以类似PCP 的方式出现。

该类患者治疗的疗程至少为14 天，重度或无治疗效果的病例通常需要3 周。与SOT 受者的治疗一样，血液病患者PCP 在接受治疗的最初几天可能起效较慢，并可能出现临床症状恶化。第1周无效不应确定为治疗失败。如果在8 天的治疗后仍没有临床改善，则应怀疑治疗失败，并进行重复评估(如胸部CT)，以确定是否存在合并感染或PCP 并发症( 如气胸)[41,45]。不建议使用连续G试验来评估疗效。BAL 中持续的PCR 阳性并不意味着治疗失败，因为这可能表明肺孢子菌在呼吸道中的定植[44,46]。

由于急性呼吸衰竭的发生率高，而且随重症监护转运的延迟，死亡率也随之增加，因此建议血液病PCP 患者及时接受重症监护[44]。无创通气可作为急性呼吸衰竭的主要措施，但对于PCP 患者的失败率可能很高[44,47]。呼吸困难症状或动脉血气在6 小时内改善不明显，持续气促(＞30 次/min)，持续超过3 天依赖无创通气是气管插管和机械通气的适应症[44,48]。与SOT 受者一样，辅助性激素治疗可以在个体的基础上考虑应用，激素已广泛应用于血液病的治疗，这本身就是PCP 的危险因素，使得这些药物的使用更加复杂化。

3 结论

在日益多样化的高危人群中，PCP 的发病率正在增加，随着医疗的进步，这一人群将继续扩大。虽然对公认的高危人群的管理有诊疗指南，但对其他患者群体的指导需要却越来越大。在这些人群中，风险意识有限、PCP 预防措施缺乏可能对患者有害。肺孢子菌肺炎的早期诊断有赖于对危险因素及临床特征的认识及检测方法的选择，基因组的测序应该被用来识别治疗PCP 的新靶点，这在耐药疾病的诊断中尤为重要[49]，血浆BDG 检测和实时PCR的应用可能会提高PCP 诊断水平。TMP/SMX 是所有高危人群预防和治疗PCP 的首选药物，激素治疗应更加强调个体化。