股骨转子间骨折不同内固定方式间的Meta 分析

李世超，梁春雨

(华北理工大学附属医院骨科，河北 唐山)

0 引言

近些年，社会老龄化愈加严重，股骨转子间骨折的发病率逐年升高。股骨转子间骨折是老年人最常见的骨折类型之一，大约占髋部骨折的65%左右[1]，而且所占比例越来越高[2]，据估计，每年全球约有20 多万人发生股骨转子间骨折[3]，估计到2050 年粗隆间骨折的发病率将是现在的两倍[4]。骨折病人中以老年患者居多，老年患者常常已经出现了骨质疏松症状，骨骼本身就脆弱，以至于老年患者骨折的预后较差，易引发各种并发症甚至死亡[5]，国外文献表明股骨转子间骨折的死亡率在15%-30%左右[6]。国内文献表明，如果在患者能耐受的情况下，早期对股骨转子间骨折患者进行手术治疗，这样能明显提高骨折愈合率，而且术后患者的生活质量也有明显改善[7]，常用的手术术式包括髓内、外固定治疗和关节置换等[8]，髓内固定治疗包括股骨近端防旋髓内钉(PFNA 钉)、股骨近端交锁髓内钉(InterTan 钉)、Gramma 钉等。

Meta 分析是一种符合循证医学精神的流行病学的方法[9]，目的就是筛选出符合标准的研究，给临床决策或是科学研究都能提供很大的帮助。因此我们应用Meta 分析的方法，评估目前InterTan 、PFNA 及Gramma 钉三种内固定方式治疗股骨转子间骨折的临床疗效及预后，从而为临床医师选择术式时提供综合参考意见。

1 股骨转子间骨折

1.1 股骨转子间骨折的常见原因

性别和年龄是股骨转子间骨折的影响因素，研究发现女性患者发病率明显多于男性患者发病率，且年龄大于80 岁的患者发病率更高[4]。近几年流行病学研究发现[10]工伤事故、交通事故这种高能量损伤，所导致骨折的发病率有下降的趋势；相反低能量损伤，诸如骨质疏松的老年人由于摔伤，而导致的骨折发病率有升高的趋势。

1.2 股骨转子间骨折的分型

目前临床经常用到的分型是：1)Tronzo-Evans 分型[11]：主要是对骨折的稳定性进行分型，I 型，顺转子间骨折，占股骨转子间的11.1%。II 型，小转子骨折轻度移位，占17.4%。III 型，小转子粉碎性骨折，占45.1%。IV 型，III 型基础上加上大转子骨折，占20.1%。V 型，逆转子间骨折，占6.3%。2)Evans-Jensen 分型[12]：为改良Evans 分型，与Tronzo-Evans 分型类似。3)AO 分型[13]：主要是根据骨折是否粉碎进行分型，A1：为非粉碎性骨折。A2、A3：为为粉碎性骨折，A3 型主要是指逆粗隆间骨折，而且合并了外侧骨皮质破裂。

2 股骨转子间骨折的治疗方案

2.1 Gamma 钉

Gamma 钉是在闭合性手术中，基于髓内喉镜原理治疗股骨粗隆部骨折的最新进展[14]。Gamma 钉主要由髓内主钉、远端锁定钉及股骨颈内拉力螺钉组成，其发展一共经历了三代，Gamma1在基础进行改良，使用近端拉力螺钉增强把持力，成为Gamma2，Gamma2 经过研制形成具有外翻角4°和直径更小的Gamma3 钉，Gamma3 钉[15]在设计上主要有下列特点：主长度170 mm，近端直径15. 5 mm，在拉力螺钉干设计4 个凹槽，从主钉近端钉尾拧入的固定螺钉可以进入位于拉力螺钉干上的4 个凹槽之一，以防止旋转和拉力螺钉内移，同时可使拉力螺钉向外滑动，使骨折端加压，促进骨折愈合，远端交锁钉可以采用动力或静力固定模式，为单枚抗旋螺钉，避免主钉远端应力增加，防止医源性股骨干骨折。

有文献报道[16]Gamma 3 适用各种类型的老年性股骨转子间骨折，能有效较少相关并发症，张杰等人研究表明[17]，Gamma3 是一种相对简便、有效、而且安全、可靠的内固定方式，相比于髓外固定，优势明显，但也有其缺点，比如髓内钉远端易发生再骨折，少数病人发生内旋转、螺钉切出等，Gamma 3 在这方面比Gamma 2 优势明显，临床应用较多。

然而国外文献报道[18]，尽管Gamma 钉生物力学很吸引人概念，但是Gamma 钉有显著的术中及术后骨折周围或以下骨折的风险，而且与髓外固定方式相比，Gamma 钉的术中骨折及晚期骨折的风险增高。

2.2 PFNA 钉

近年来最常用的股骨转子间粉碎性骨折的内固定方式是PFNA 钉[19]。PFNA 钉是是由PFN 钉优化改良而成，PFNA 钉的主钉直径较小，近、远端直径分别为13 mm、10 mm，顶端的外翻弧度为6°，这个较小的直径和外翻弧度能确保PFNA 钉容易插入股骨，操作相对便捷[15]。

PFNA 钉加入了抗压和抗旋转的螺旋刀片，这样锲入和固定于患者股骨中，避免“Z”字效应，突出了稳定性及防旋性这两个优点[19]。PFNA 钉内固定是在PFN 基础上加入了，，更加符合股骨近端解剖特点。有研究[20]指出亚洲人股骨近端解剖特点与西方人不一致，PFNA-II 就是专为亚洲人设计的，更符合亚洲人外翻角为5°，主要特色是有效的降低了应力遮挡。而且PFNA 最大的优点就是人体几乎不产生排斥反应，并且PFNA 钉的价格低[19]。陈朝伟等人研究发现[21]，PFNA 钉内固定方式治疗股骨转子间骨折下临床效果较好，甚至在不使用骨科牵引床的条件下患者也有较好的预后情况。宣懂等人研究发现[22]PFNA 钉内固定治疗手术治疗骨折的手术切口相对较小，术中及术后出血较少，术后愈合快[23]，髋关节功能恢复率较高[24]，适用于老年股骨转子间骨折。

2.3 InterTan 钉

InterTan 钉是美国施 洛辉公司研制的第4 代髓内钉[25]，最大特点是采用拉力螺钉和加压螺钉组成的联合螺钉代替普通双钉结构。优点是可以避免“Z 效应”，具有更好的防切出和抗旋转能力，而且可以减少了外展肌群的损伤[26]。InterTan 钉近端应用梯形截面设计，这样就可以防止缩短及控制内翻和塌陷[27]。

InterTan 钉和Gamma 钉、PFNA 等髓内钉一样，都需要在C 臂机下牵引床复位[26]。有研究表明[28]，InterTan 钉具有稳定、髋关节Harris 评分高、术后并发症低及适合于很多骨折类型等优点。但InterTan 钉对于临床操作医师能力要求较高，而且手术时间较长，容易导致术后出血量多。Huang 等人比较InterTan 钉和PFNA 钉两种内固定治疗手术发现[29]， InterTan 钉内固定强度强于PFNA 钉，大约超出PFNA 钉30%，在抗扭矩方面大于PFNA 钉27%左右，在稳定性方面大于PFNA 钉15%左右，但同时InterTan钉较PFNA 钉进针困难，术中反复调整前倾角方向而重新进针，导致手术时间延长。不稳定性股骨转子间骨折用髓内固定手术治疗往往伴有轻微疼痛，Yu 等人认为[30]长期疼痛产生是由于种植失败，包括拉力螺钉切断，干骨折或钉的远端外侧突出到骨干，根据种植失败与长期疼痛之间的关系，Yu 等人发现InterTAN 钉内固定手术治疗可以大大减少种植相关的失败和复发，而且能有效减轻髋关节和大腿疼痛(P=0.0005)。

作为最新研发的髓内钉，临床应用时间较短，虽然具有较PFNA 有其独有的优势，但还需大量数据统计和临床试验支撑。

3 三种不同内固定方式治疗股骨转子间骨折的Mate分析

国内学者焦广俊等人[15]将治疗股骨转子间骨折的PFNA 钉与Gamma 钉两种内固定方式相比较发现，术中射线暴露频率、术中及术后股骨骨折风险、术后伤口感染机率、骨折平均愈合时间、髋关节功能恢复( 术后Harris 评分) 等这些方面，两种内固定治疗方式差异无统计学意义(P＞0.05)。PFNA 钉内固定手术时间及术中出血量优于Gamma 钉，差异有统计学意义(P＜0.05)。焦广俊等人将原因归结于髓内钉的结构特点，相对于Gamma 钉，PFNA钉无需放置防旋钉，这样PFNA 钉就可以直接插入，而且主钉细，大多无需扩髓，因此可以减少骨髓腔内血运破坏、手术时间以及手术出血量。国外学者Maa 等人则认为[31]PFNA 钉内固定治疗是股骨转子间骨折手术中失败率最低、手术出血量少，而且骨折患者住院时间短，应该作为临床医师的首选术式。

Kempf 等人研究了[14]1988 年至1990 年共121 例患者的临床资料，跟踪患者直到骨组织愈合，发现Gamma 钉与InterTan 钉相比，所有患者无论骨折类型，都能减轻膝关节疼痛，减轻负重。Leo Nherera1 等人研究发现[32]，InterTan 钉与PFNA 钉在临床治疗结果及Harris Hip 评分两方面差异无统计学意义，但是PFNA 钉透视检查的使用较少，失血量也较少。Xu Yang 等人研究表明[33]老年股骨转子间骨折患者中很大一部分术中出血是隐形出血，比我们观察到的显性出血量高达6 倍，而且InterTan 钉围手术期出血量高于Gamma 钉和PFNA 钉。可能的原因有：1) 它可能与髓内钉的设计有关，术中髓内扩孔过程会破坏小梁结构，从而加重股骨髓内出血，Gamma 钉和InterTan 钉需要髓内腔的充分扩髓，这可能导致更多的术中出血。2)外科医生对特定植入物的熟悉可能有对操作时间的有明显的影响，在我们的研究中发现，Gamma 钉组平均实际是56 分钟，PFNA 钉组平均时间是52 分钟，InterTan 钉组的平均手术时间是62 分钟，相比较下InterTan 钉组手术时间最长，这会导致术中出血增多，术后感染几率大等一系列问题。术中显性及隐形出血是术后贫血主要原因，术后贫血会导致患者出现更多并发症，延长患者住院周期，增加住院费用及病人不适感[34]。老年患者多伴有骨关节退行性改变，不同程度的骨质疏松症，机体耐受性差，因此选取何种术式治疗老年股骨粗隆间骨折患者成为当前研究热点[35]。用于固定不稳定骨折的植入物必须能够承受更多的负荷，以避免因倒塌而减少损失，目前这三种内固定方式均允许术后早期动员和负重[36]。

因此为了更好的评估三种内固定方式对于股骨转子间骨折的疗效，我们主要观察和分析骨折12 项评估指标：手术时间、透视次数、术中及术后失血量(隐性失血及显性失血)、住院时间、伤口感染或血肿、肺炎、血栓栓塞、固定失败、术中股骨骨折、晚期股骨骨折、再手术和死亡率，进行Mete 分析来为临床医师选择治疗股骨转子间骨折方案提供强有力的支持。