关节镜下陈旧性前交叉韧带损伤重建个性化康复和护理分析

丁婉

(四川省自贡市第三人民医院骨科，四川 自贡)

0 引言

随着社会的进步，运动性损伤明显增多，膝关节前交叉韧带(anterior erueiate ligament，ACL)损伤比较常见，ACL 损伤可引起膝关节的直向和旋转不稳定，容易继发半月板、软骨等关节内结构的损伤，严重影响工作及生活，需要进行手术治疗。采用关节镜下前叉韧带重建术能获得良好的临床效果。但由于患者年龄、病因、病情不同，制定个性化的康复护理计划，可以缓解患者术后疼痛，有效的进行康复锻炼，帮助患者恢复运动功能。本科于2010年1 月至2015 年12 月对38 例膝关节镜术后患者，实施了“个性化康复锻炼和护理”措施，取得较好的临床效果。现报告如下。

1 一般资料

本组38 例，男28 例，女10 例；年龄13～41 岁，平均26.2 岁；左膝22 例，右膝16 例，病程5 月～1.8 年，运动伤21 例，高坠伤10 例，车祸伤7 例. 临床主要表现为膝关节不稳，疼痛，弹响，绞锁。查体：患侧关节间隙压痛，McMurray 征(+)18 例，Lachman 试验(+)38 例，轴移试验(+)12 例，X 片膝关节无畸形，MRI 检查显示ACL 及半月板损伤。合并骨关节炎8 例。均采用自体半腱肌股薄肌腱重建，不能进行半月板缝合8 例患者行部分切除。术后12 周、24 周门诊随访。

2 手术方法

2.1 麻醉及体位

采用持续硬膜外阻滞麻醉。术前C 臂透视应力位片了解膝关节稳定情况。患者平卧位，上止血带，大腿外侧及小腿远端放挡板，患肢可屈曲90°。患肢术野常规碘伏消毒，铺无菌防水单。

2.2 关节镜探查

患肢屈曲90°，常规前外膝关节镜入路，探查关节腔的滑膜、软骨、前、后交叉韧带和内、外侧半月板情况。内侧半月板后角以及半月板与滑膜结合部要认真探查，以防漏诊。然后做前内及前内下辅助入路。

2.3 ACL 及半月板损伤修复

先处理清理前叉韧带残端，取出关节镜，在胫骨结节内侧做切口取半腱肌和股薄肌腱备用。探钩探查半月板撕裂部分，内侧半月板采用从内向外缝合方式处理，外侧半月板采用缝合勾或 Fast-Fix 缝合器缝合。自体腘绳肌腱制备好后，股骨采用endobutton 胫骨端采用Rigidfix 等长固定。髁间窝狭窄的常规行髁间窝成形。关节腔内置引流管，缝合切口，无菌敷料外敷伤口，弹力绷带包扎，支具伸直位固定。术后常规镇痛和预防深静脉血栓形成。

3 术前及术后个性化康复及护理

3.1 术前康复护理

3.1.1 健康教育及心理护理

耐心向患者及家属说明与病情、手术及康复有关的知识，消除患者和家属恐惧、焦虑的情绪，可以积极主动的配合各项术前准备。

3.1.2 术前功能康复锻炼和护理

陈旧前交叉韧带断裂患者，由于关节不稳或疼痛，有不同程度的股四头肌萎缩及膝关节功能障碍。术前指导患者行正确的股四头肌及关节屈伸功能锻炼非常必要。股四头肌等长舒缩锻炼：患者平卧于床，膝关节伸直，踝关节极度背伸，股四头肌缓慢收缩至极限，保持直至力竭，缓慢放松，间歇3S 后重复，200 次/天，分组进行。腘绳肌等长练习：患腿下方垫一软枕，足跟用力向下保持5S，放松2S 为一组，200 组/天，使大腿后侧肌肉绷紧及放松。直腿抬高锻炼：患者平卧于床，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直，踝关节极度背伸，将腿伸直抬离床面，维持此姿势至力竭，10 次/组，3 组/天。膝关节功能锻炼：坐于床旁伸屈膝关节，床上抱膝和压腿，对于不能伸直的患者可用沙袋放置于膝关节前压迫，10 次/组，3 组/天。护理上注意观察患者训练中疼痛情况，给予超前镇痛，动态评估疼痛评分，并在心理上给予鼓励和支持。

3.2 术后快速康复护理

3.2.1 第一阶段(术后第1 周)

患肢术后行膝关节间断冰敷，软气枕抬高，膝关节活动支具0°伸直位固定1 周。手术当天鼓励患者行股四头肌和腘绳肌的联合等长舒缩锻炼锻炼，促进下肢静脉回流，降低下肢深静脉血栓形成风险。膝关节戴活动支具可在0°-30°范围不负重活动。此阶段患者可拄拐下地患肢无负重活动。如有关节肿胀及疼痛持续冰敷，对于不能耐受的患者可以适当减少活动次数。护理上注意观测患肢肿胀的程度，定时观察足背动脉搏动和伤口引流情况。

3.2.2 第二阶段(术后第2～4 周)

手术l 周后，膝关节活动支具调至0～90° 活动固定膝关节，指导患者行膝关节主动及被动屈曲活动度锻炼，4 周内患者屈曲≤90°。功能康复锻炼方面，继续第一阶段锻炼，同时行患肢直腿抬高锻炼及终末伸膝锻炼：在患膝下垫1 个枕，保持屈膝约30°，然后足跟抬离床面而直至患膝伸直，5min/次，3～4 次/d。此阶段患者可患肢部分负重。合并半月损伤行半月板缝合患者，4 周内均避免负重，4 周后开始部分负重，6 周去拐完全负重。

3.2.3 第三阶段(术后第5～8 周)

6 周患肢膝关节活动度达120°，可完全负重。8 周达健侧水平。功能康复锻炼方面，继续肌力康复锻炼，4 周后增加跨步训练及平衡板训练，6 周后增加后退步、侧方移动及下蹲锻炼，促进患者肌力及本体感觉的恢复。6 周可去除支具活动，行半月板缝合患者需佩戴支具满8 周。

3.2.4 第四阶段(术后第9 周后)

主要行本体感觉综合训练，术后3 个月后恢复完全下蹲及恢复慢跑，单腿站立，训练1 年后可恢复体育活动。

3.2.5 患者在出院时由责任护士给予统一的常规出院指导和疾病知识健康教育；告知患者在出院后如果对治疗和病情有疑问，可以随时电话咨询责任护士[1]；叮嘱每月定期复诊。在常规基础上由责任护士按一定时间进行电话随访和上门访视。

4 疗效评定标准

4.1 膝关节功能评分

手术前及术后12 周、24 周分别对患者进行Lysholm 评分，评分：优≥90 分，良80～89 分，可70～79 分，差＜70 分。

4.2 统计分析

采用SPSS l9.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

5 结果

6 周内患者患肢膝关节活动度均基本达到健侧水平，12 周恢复慢跑，24 周后38 例患者均恢复至术前日常活动水平，8 例患者未完全恢复至术前体育活动水平，6 例患者未进行术前体育活动。术后活动时疼痛(VAS)评分较术前明显降低，术后24 周Lachman征均阴性，术后关节活动度明显改善，有2 例屈曲未达到120°。与术前关节僵硬有关。术前Lysholm 评分平均为(70.2±2.4)分，术后24 周评分平均为(95.3±2.8) 分，手术前后评分比较差异具有统计学意义(P＜O.05)。所有患者术后均无并发症发生。

6 讨论

6.1 前交叉韧带重建个性化康复训练及护理的重要意义

关节镜下前交叉韧带重建康复训练护理是膝关节术后恢复正常功能的重要手段。回顾既往文献，我们发现较多地描述了手术技巧和终末治疗效果，而较缺乏对康复护理的描述与观察[2]。康复训练往往需要医生的指导并监督，尤其对于关节手术的患者，康复进行的好坏直接影响到终末治疗效果[3]。关节活动不佳、僵硬及疼痛是最常见的术后并发症，而青年患者往往对恢复运动能力有较高的要求，任何与关节有关的功能障碍都将对其生活造成较大的影响。所以功能性修复重建不仅仅表现在手术中，其深远意义体现在术后相对漫长的康复周期中。但由于对康复训练和护理的认识不足，康复条件的限制使前叉韧带重建术后的功能恢复存在较大不足。针对患者情况，制定个性化的康复训练护理方案尤其重要。

6.2 指导患者进行分阶段的有针对性的康复训练及护理

许磊等[4]认为术后即刻至2 周。此时多数患者关节仍存一定的肿胀，同时以支具将膝关节主动ROM 限制在30 度以内。训练以较小强度的力量练习为主，如股四头肌等长收缩练习和踝泵练习站立部分负重，对半月板缝合患者不负重行走。本期目标为达到关节完全伸直，唤醒肌肉。未行半月板缝合的患者，此期间可以佩戴支具下地部分负重。曾湘宜[5]认为，直腿抬高康复练习应在术后2 周。保证膝关节伸直的前提下进行。开始训练时前交叉韧带承受过度的剪切力，易造成前交叉韧带损伤。因此，术后3～4 周进行直腿抬高训练为宜。患肢负重时间：采用术后4 周对患者进行前足踏地扶拐练习，第6 周时患者全足踏地扶拐行走，第8 周时可弃拐行走。李嗣菁[6]认为在术后第6 周开始扶拐足尖点地，负荷身体25%重量行走练习。术后第8 周患肢由部分负重逐渐过度到充分负重，加强负重及平衡练习，可用双拐行走，术后第12 周才能完全负重。如不伴有半月板和关节内其他结构的损伤，对完全负重并无具体的时间要求，患者能够进行负重行走，可鼓励其早期训练，以尽快恢复运动。

对于不能耐受或者不能完成康复训练的患者，可根据自我效能的影响因素来采取相应措施。(1)在患者出院前对其进行心理疏导与激励，对锻炼可能产生的疼痛给予详细的解释，并鼓励患者即使疼痛也应严格按照医生的要求进行锻炼；(2)按照个体恢复情况，第1 个月制订具体到每天的康复计划，给出每天能够达到的训练目标，循序渐进，使患者不断活动成功的体验和喜悦；(3)由于文化程度对自我效能影响最为显著，故应特别针对文化程度较低的患者，使用激励性语言，多为其解释并演示康复锻炼的具体动作，强调持续时间和康复效果，增强患者康复训练的信心，提高其自我控制和调节能力；(4)完善家庭支持系统，对患者家属进行康复护理教育，耐心讲解康复训练和护理的目的、过程、效果，尽量使患者每天在家属的陪伴下进行康复训练，得到家属鼓励，提高其康复训练的依从性。

本研究中，患者膝关节功能恢复良好，但部分患者仍未恢复至术前体育活动水平，原因为前交叉韧带损伤为运动创伤，患者术后仍存在一定的心理阴影，而不敢从事与受伤前相当水平的体育活动有关。

综上所述，个性化康复护理模式能保障关节镜下全交叉韧带重建术后手术效果，促进术后患者的功能康复，促进患者日常活动恢复至接近受伤前水平，值得临床推广应用。