小儿体质的中医研究进展

吕凯峰，张 伟，陈 宏

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

小儿体质即在先天禀赋和后天各种外在因素及自身调节的基础上形成的阴阳消长的特殊状态[1]。体质状态决定发病与否，以及发病后的病机变化、病变性质和证候倾向。目前由于受“纯阳之体”以及“小儿脏腑娇嫩”学说的影响。不辨小儿体质，不分寒热虚实，滥用苦寒攻下或滋腻温补之品的现象时有发生。因此，各医家针对小儿体质特点及个体差异进行了长期、大量的临床及理论研究，取得一定成果。这些成果可进一步指导临床诊疗，改善小儿体质，以达到“未病先防”“即病防变”“治病求本”的治疗目的，为儿童个性化预防保健及临床疾病的诊治提供有力依据。现就近年来中医小儿体质的研究进展综述如下。

1 小儿体质学说的源流

小儿体质学说虽然在1970年代才被正式提出，但是其学术观点始于《黄帝内经》，且历代儿科医家充分意识到小儿体质对疾病诊疗、转归和预后的重要性，各自提出了许多极具有建设性的理论，从不同方面阐述了小儿体质整体的特点以及对临床的指导意义。近现代，小儿体质学说在个体差异上的理论不断取得进展，但中医小儿体质分类的研究至今尚无统一标准[2]。

1.1 古代小儿体质历史源流

1.1.1 纯阳学说 小儿是一个特殊的群体，早在唐末宋初成书的中国第一本儿科专著《颅囟经·脉法》中就有记载：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散，……，不得同大人分寸。”小儿纯阳论由此而生，但《颅囟经》成书较简略，并未论述“三岁以下”及“纯阳”学说的由来。此后历代不少医家对此说十分尊崇，如北宋“儿科之圣”钱乙继承并发展了纯阳理论，《四库全书目录提要·小儿药证直诀》总结其为“小儿纯阳，无烦益火”。至金元六气化火立论的兴起，如刘河间《河间六书》云：“大概小儿病在纯阳，热多冷少也。”朱丹溪继承刘完素之说，认为“小儿十六岁以前，禀纯阳气，为热多也”。以上均以纯阳学说为基础理论，临证将小儿纯阳之体简单视作阳亢论治，处方多以寒凉之品，可见其影响之深。然从中医理论出发，“独阳不生，孤阴不长”，“阴中有阳，阳中有阴”。以上对于纯阳理论内涵的解读过于片面，后世医家逐渐提出质疑。纵使此后部分医家对“纯阳”学说内涵从不同角度进一步加以理解和解释，如有作“阳盛阴微”者，有作“独阳无阴”者，有作“阳气极盛”者，有作“生机蓬勃而阴精相对不足”者，虽其中不乏可取之处，然而终觉牵强。

1.1.2 稚阴稚阳学说 清代陈复正在《幼幼集成·乳子伤寒证治》论道：“幼科论证，悉以阳有余阴不足立论，乖误相承，流祸千古，后人误以婴儿为一团阳火，肆用寒凉，伤脾败胃。”同一时期吴瑭在《温病条辨·解儿难》中指出：“古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身耳,非盛阳之谓。小儿稚阳未充,稚阴未长者也。”从基础理论上否定了“纯阳”之说，并创立了更为切合实际的“稚阴稚阳”之说。“稚阳未充，稚阴未长”不仅补充了“小儿纯阳”之说的不足，并且重新诠释了小儿阴阳稚嫩、脏腑未实、肌肤柔弱、形气未充的生理特点，说明小儿无论是各个系统器官亦或是生理功能活动均是幼稚、不完善的。“稚阴稚阳”说的确立，较准确地反映小儿体质的共性和特点。

1.1.3 少阳学说 张锡纯《医学衷中参西录》谓：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳，有若草木之萌芽，娇嫩畏寒。”首著“少阳体质”之说，使“纯阳”与“稚阴稚阳”学说辩证统一，更高度总结了两种学说的精髓。其不仅阐明了小儿生长发育处在以阳为主导的动态平衡当中，更说明了少阳为娇嫩软弱之阳，并对儿科临床诊疗具有指导意义，较之纯阳学说与稚阴稚阳学说更能说明问题，也更符合实际。

1.1.4 五脏有余不足学说 小儿脏腑成而未全，全而未壮。万密斋在钱乙五脏辨证的基础上结合自己临床探索，总结出“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”的特点。但应当指出，此五脏有余及不足均属小儿体质的正常生理属性。正如万氏所云：“此所谓有余不足者,非经云虚实之谓也。”同时此说也指出了小儿的发病特点及病理趋向，是小儿生理病理的高度概括。

综上，4种学说都是在探索和总结儿童群体体质的特征，实为阐述小儿生长发育阶段生理体质特点的共性，没有以个体差异性为目标详细区分小儿体质。然而，在共性之外，体质还具有个体差异性。通过描述个体的特殊性即个体差异性来提示诊断治疗原则，正是现今小儿体质学说的研究重点和方向。

1.2 现今小儿体质研究进展

1.2.1 据阴阳气血划分 汪受传[3]提出儿童体质的八分法——和平质、特禀质、气虚质、血虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、阳热质，认为儿童不均衡体质可以是单一型，也可以是复合型。王群等[4]将500例患儿分为平和体质、痰湿体质、内热体质、气虚体质、阴虚体质和阳虚体质等类型，并指导临床用药。结果发现此种分类能够为临床治疗提供指导并提高治疗总有效率，有利于患者疾病的恢复和预后。刘卓勋等[5]通过文献研究和临床观察，结合岭南地区特有的地理、气候和饮食等因素，初步将岭南地区小儿体质分为7种，即平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、气郁质、痰湿质和湿热质，同时提出可能存在复合或兼夹体质。

1.2.2 据脏腑划分 孙辉等[6]以小儿体质学说为基础，结合临床将小儿体质分为常态和偏态两大类，偏态又分为肺弱、脾弱、肾弱、肝旺、心火5型。高春梅等[7]对120例健康新生儿进行以望诊为主的临床观察，运用中医脏腑理论将其归纳为正常质、胎热质、肝禀不足质、心禀不足质、脾禀不足质、肾禀不足质、肺禀不足质7种体质。王亚君等[8]将小儿体质分为均衡型、肺脾气虚型、脾虚湿盛型、心肝火旺型、脾胃伏火型、阴虚型、肝肾亏虚型、特禀型。

1.2.3 根据年龄划分 孙艳淑[9]认为年龄也是影响小儿体质的重要因素，处于不同生长发育阶段的小儿，其形态结构、功能特征、心理状态、发病特点和病证规律都不同，应根据新生儿—婴儿期、幼儿—学龄前期、学龄期3个阶段分别划分小儿体质类型。

2 小儿体质形成的相关因素

2.1 先天遗传因素 正如《灵枢·天年》所述人之始生“以母为基，以父为楯”，先天禀赋决定了小儿体质的基调。父母双方的体质、年龄、性格、孕期的调护、营养等因素均可影响子女的体质，从而使小儿体质有偏颇之不同。

2.2 后天环境因素

2.2.1 生活环境 《医学源流论·五方异治论》：“人禀天地之气以生，故其气体随地而不同。西北之人气深而厚……东南之人气浮而薄……宜用疏通轻剂。”不同地域造成小儿体质特点各异。如在岭南特殊气候环境下生长的小儿，气候潮湿，故湿邪较盛。患儿脾虚，加之外湿引动，常湿邪蕴结，郁而化热，故易见痰湿与湿热体质[10]。寒地气候寒冷，小儿多易感受外寒[11]。又因小儿纯阳之体，易于化热；且寒地饮食多以肥甘浓咸为主，易于酿生湿热，故外寒内热型疾病颇为常见。

2.2.2 衣食因素 《育婴家秘》有云：“幼小无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲。”若嗜食膏粱厚味，乱用营养滋腻之品，易伤脾胃;若锦衣暖被，将养过温，加之小儿喜动，多致小儿汗出过多，易耗气伤阴;久处空调阴冷之室，损伤脾胃运化，聚湿生痰，故多见脾虚湿蕴体质。

2.2.3 医药影响 《温病条辨·解儿难》：“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证则莫知其乡,捉风捕影,转救转剧,转去转远。”临床中，由于抗生素、激素和免疫抑制剂等药物的广泛使用引起的“药源性湿热证”极易形成阴虚内热的体质。

3 小儿体质与疾病相关性研究

《医宗金鉴·订正伤寒论注》:“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也?盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。”疾病的发生发展与体质的偏颇有密切关系，体质的差异决定疾病的易感性及预后和转归，也有助于临床疾病的早期发现与治疗。因此，近年来，大量学者进行了小儿体质与疾病相关性的研究。

3.1 肺系疾病 中医体质与儿童哮喘之间存在正相关性[12]。夏晨萍等[13]对100例小儿哮喘患者进行中医体质分析，结果发现体质类型与证型存在一定的关联，且哮喘儿童易感体质基本为偏颇体质，以气虚质兼阳虚质(11%)、气虚质(10%)、阳虚质(10%)、阴虚质(10%)以及特禀质(16%)最为常见。周志宁等[14]通过问卷方式调查分析466例广西地区社区获得性肺炎患儿中医体质类型，发现其中343例为特禀质，兼积热质104例，兼气虚质66例，兼阴虚质38例，兼痰湿质16例，兼阳虚质13例，表明特禀质儿童与社区获得性肺炎可能有密切相关性。唐彦等[15]观察发现，婴儿(1岁以内)发生感染后咳嗽者体质类型均为不均衡质中的阳少阴多型，幼儿(1～3岁者)感染后咳嗽者的体质类型以不均衡质为主，3岁以上小儿感染咳嗽者体质类型以均衡质(占20.04%)和阳多阴少型不均衡质(占34.62%)为主。洪亮[16]根据小儿的体质特点和小儿咳嗽的病因、病机，结合多年的临床体会，提出祛邪宜发散而不宜清降、止咳贵在调节气机、重在化痰的治则，临床效果显著。

3.2 脾系疾病 冯媛媛[17]分析152例功能性便秘患儿中医体质类型，结果显示功能性便秘患儿的中医体质主要为阴虚质(38.16%)、平和质(19.08%)、气虚质(15.13%)、气郁质(13.16%)。此外，功能性便秘患儿中医体质分布与证型之间存在相关性(P<0.05)。韩娟等[18]研究250例厌食症患儿的年龄与中医体质类型的相关性，发现体质可随年龄改变，不同年龄段厌食患儿的体质表现出不同的特点和规律，但均具有偏颇质的共性基础。小于3岁的婴儿体质相对单纯，主要多见脾气不足质、肺气不足质、肾气不足质。伴随着年龄增长，体质逐渐呈多元化、复杂化。3～6岁以脾弱湿滞质、心血不足质、阴亏内热质为主。6～10岁多见痰湿内蕴质、脾弱湿滞质、脾弱肝旺质。侯江红[19]在多年的临床经验中总结小儿存在积滞体质。小儿多见面色苍白、面部花斑、眼袋重、地图舌、苔白厚腻等特征。而具有积滞体质的小儿极易引发积滞，通过生活习惯、饮食起居、非处方药物及外治手法共同调护，收效显著。

3.3 肝系疾病 崔霞[20]通过对100例多发性抽动症患儿临床观察发现，肝亢质45例，肺脾质41例，脾肾质14例，平和质0例；而100例健康儿童中肝亢质20例，肺脾质32例，脾肾质18例，平和质30例；多发性抽动症儿童与健康儿童体质类型比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结果表明，多发性抽动症患儿体质分布具有明显差异，其体质类型以肝亢质和肺脾质居多，提示多发性抽动症患儿存在明显的体质偏颇，主要表现为肝亢质和肺脾质，符合小儿“肝常有余，脾常不足，肺常不足”的生理特点。董玲等[21]在间歇期通过调理热盛质、湿热质、阴虚质3类易感惊厥患儿的偏颇体质，可降低其易感性及病变倾向性，减少惊厥发作，提高患儿生活质量。顾国祥等[22]将小儿抽动症患者分为肝亢痰扰质、脾虚肝旺质、阴虚阳亢质，并认为体质学说在小儿抽动症的预防中可以起到未病先防、既病防变、瘥后防复的作用。

3.4 肾系疾病 陶敏[23]通过对遗尿患儿证型与中医体质类型的相关性研究发现，遗尿患儿的中医体质类型以阳虚质最为多见(81.46%)，其次为气虚质(10.11%)，再次为平和质(7.30%)，少见阴虚质(1.13%);无阳盛质和痰湿质。滕福斌[24]临床中发现过敏性紫癜性肾炎患者以虚性体质多见，其主要体质类型是燥红质，说明本病多发于体质相对虚弱的患者。

3.5 心系疾病 郑杨[25]认为虚弱体质的病毒性心肌炎患儿因反复外感，缠绵难愈，日久易留有不同程度的后遗症，最终发展为扩张性心肌病等难治之证。且研究发现气虚体质的病毒性心肌炎患儿较阴虚体质的患儿易愈。

4 讨论

近几十年的体质学研究为小儿疾病的发病规律、治疗及预防奠定了丰硕的理论基础，也为进一步研究小儿体质理论提供了方向。小儿的体质是在先天遗传、后天因素的相互影响下形成。在“纯阳”和“稚阴稚阳”共同生理基础上存在着个体差异。在小儿生长发育过程中，由于天癸等因素影响。其体质具有“可变性”“复杂性”及“可调性”的特点，也正由于小儿体质这样的特点，小儿的体质分类显得尤为重要。针对小儿的体质类型，临床上在辨病、辨证的基础上，进行正确的“因质护养”“因人诊疗”，做到共性与个性的统一，对增强小儿身体素质，减少发病机会，明确指导用药，促进疾病康复将有着积极而现实的临床意义。

今后应着重对小儿不同体质的形成因素做进一步研究，如先天禀赋、心理性格、社会环境。分型方面，由于小儿的个体差异性大，目前尚无公认的统一分类标准，且现今探究小儿体质的文献多以主观的量表为主，缺乏客观依据。这一定程度上制约了体质学说在小儿临床的运用。因此，需将中医体质与现代医学的流行病学、分子生物学和遗传学研究相结合，多学科交叉研究小儿体质，并开展小儿体质分型的客观化、规范化指标的制定，以便更好地指导小儿疾病的预防和治疗。治疗方面，中医体质干预方案的初步结果表明，中药治疗、穴位敷贴、针灸推拿和饮食调节等均可有效改善患儿的体质偏颇，有利于控制疾病进一步发展。但是目前尚无可量化的具体可行的治疗方案，因此需要对儿童偏颇体质的治疗方案进行趋同性归类。今后的研究应在多中心、多学科的基础上，制定可操作性和重复性均较好的患儿偏颇体质干预方案或临床指南，并开发有效改善偏颇体质患儿的方药，从而进一步加强体质学说在中医药防治疾病方面的重要作用。