1 例早期妊娠合并脑动静脉畸形破裂出血患者的护理

陈然然，张海英，吴竹

(苏州大学附属第一医院神经外科，江苏 苏州)

0 引言

脑动静脉畸形(AVM)属于一种先天性局部脑血管的变异，在病变部位的脑动静脉之间缺乏毛细血管，导致动脉与静脉直接相连，从而出现动静脉之间的短路，出现脑血流动力学紊乱[1]，主要表现为反复的颅内出血。AVM 一般在50 岁以内发病，发病的高峰在20-40 岁之间，平均年龄在31.2 岁[2]。Gross 等[3]研究表明女性AVM 出血的发生率远高于男性患者。Porras 等[4]研究表明，AVM 患者中妊娠组的出血率高于非妊娠组。而颅内异常血管破裂，如动脉瘤，动静脉畸形，是妊娠合并颅内出血的最常见病因[5]。妊娠期女性的心输出量会增加30%至60%，原本畸形的血管团对血流的调节能力就比较低下，而妊娠期血流动力学的变化使血液对血管壁的剪应力加大，更容易发生破裂[6]。但此类疾病破裂出血多发于妊娠中晚期[7]。本院在2019 年11 月18 日收治1 例妊娠早期合并颅内动静脉畸形破裂出血的病人，现护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者，女性，24 岁，因“突发头痛4 小时，恶心呕吐伴意识不清3 个半小时”于2019 年11 月18 日由急诊平车入院。急查CT 示：双侧脑出血，CTA 示：大脑前动脉远端血管畸形改变。入院时查体：神志深昏迷，左侧瞳孔直径3.5mm，右侧瞳孔直径5mm，对光反应均消失。T：36.6℃，P：66 次/分，R：12 次/分，BP：128/82mmHg。颈项强直，肌张力高，右侧babinski 征可疑阳性，左侧阴性。刺痛患者四肢异常伸直。患者血氧饱和度88%，经面罩5L/分钟给氧无法改善后，立即予气管插管。

1.2 治疗经过

急诊在全麻下行双侧脑室外钻孔引流术，术后患者神志浅昏迷，双侧瞳孔等，直径2mm，对光反应均消失，GCS 评分：E2TM3，刺痛患者双上肢异常伸直，双下肢可屈曲。Braden 评分12 分，外科DVT 评分7 分，NRS2002 评分3 分，Barthel 评分0 分，MFS 评分50 分，误吸评分3 分。留置双侧脑室引流管各1 根，颅内压监测管1 根，导管留置期间，颅内压波动在2-29.5mmhg 之间。予特级护理，密切监测神志、瞳孔、颅内压及脑室外引流的变化，予脱水降颅压、止血、营养神经、抗癫痫等静脉支持以及吸氧、鼻饲流质治疗。误吸高风险人群，予异丙托溴铵1mg、布地奈德2mg 每日两次雾化治疗，并监测肺部体征及感染指标的变化。术后第2 天予拔除气插管改面罩5L/分吸氧，并在局麻下行脑血管造影术，结果示：左顶叶动静脉畸形。术后第4 天在全麻下行左顶叶去骨瓣减压+脑动静脉畸形切除术+脑血肿清除术，术后神志浅昏，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应迟钝，骨窗触之如唇，GCS 评分：E4V1M3，刺痛右上肢过伸，余肢屈曲。第2 次术后12 天，患者神志转为朦胧，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应灵敏，GCS 评分：E4V1M4，刺痛左上肢定痛，右上肢过伸，双下肢回缩。Braden评分14 分，外科DVT 评分10 分，Barthel 评分0 分，MFS 评分35 分，产科会诊后，遵医嘱予米非司酮50mgBID×7 天药物流产，第2 次术后19 天在全麻下行清宫术，清宫术后第1 天，有阴道少量流血，第2 日阴道流血情况减轻。于2019 年12 月12 日出院。

2 术后护理

2.1 预防再出血

由于畸形血管团盗血导致周围正常的脑组织供血不足，使脑组织慢性缺血，因而这部分血管处于扩张状态，自动调节能力低下，当AVM 被切除或者栓塞后，被AVM 窃取的血液重新以高流量注入微循环，而病理性扩张的血管并不能承受这种改变，出现正常灌注压突破综合征，导致严重的脑组织水肿或者是脑出血[2]。该病人术后于密切监测患者意识、瞳孔、生命体征的改变，尤其是颅内压的变化，及时评估骨窗的压力，观察双侧引流管引流液的色质量，有异常及时汇报医生，遵医嘱血压控制在120-140/60-90mmhg 之间。在住院治疗期间，应注意监测患者血凝情况，研究表明，女性患者妊娠期脑出血，与孕期女性循环血量增大、血流动力学改变以及血液的高凝状态可能有关[8]。

2.2 预防误吸

患者入院时GCS 评分：E2TM4，误吸评分3 分，有经口气管插管辅助通气，且予鼻饲流质，床头抬高30 度，属于误吸高危人群。王晓楠等认为两种药物联用舒张气道，迅速改善肺功能，减少心动过速等不良反应，明显缩短疗程，提高治愈率，减轻患者负担[9]。予定时监测体温，及时清理口鼻腔分泌物，每日予异丙托溴铵1mg、布地奈德2mgBID 氧喷式雾化。患者胸片示无肺部感染征象。

2.3 预防下肢深静脉血栓

妊娠期或产褥期的静脉血栓栓塞症发生率为(0.82～1.99)/1000，包括深静脉血栓以及肺栓塞，是一类少见但后果非常严重的妊娠期血管栓塞性疾病[12]。其中D 深静脉血栓发生率约为75%～80%，肺栓塞发生率约为20%～25%[13]。孕期深静脉血栓的发生是非孕期的4-5 倍，与孕期血液高凝状态有关[14]。田英然等[15]认为脑血管造影会增加下肢静脉血栓的风险，研究表明主被动运动能够促进患者下肢血液循环， 减少血栓形成， 妊娠期女性行被动运动， 能够有效预防静脉血栓的形成[16]。DSA 术后每班评估患者足背动脉搏动情况，下肢有无肿胀，皮温有无异常；予双下肢穿抗血栓弹力袜，每日下肢气压治疗两小时；教会病人家属下肢主动及被动运动的方法，如踝泵运动，踝关节旋转运动等，予每天3 次，每次10-15 分钟。予入院时、每次术后、病情变化及每周进行外科DVT 评分，必要时复查下肢深静脉彩超。

2.4 心理护理

患者24 岁，G1P0，既往体健，出现急性脑出血，且患者住院期间行多次手术，家属难以接受，而且由于治疗用药问题，可能会对胎儿发育造成不良影响，以及继续妊娠可能会导致流产可能，经慎重考虑后，家属决定流产。期待落空可能会引起较大的心理落差，所以在住院期间，护士对患者及家属多次进行宣教及心理疏导，与其讨论患者疾病的进展以及预后情况，转移其注意力，以免造成不良影响。

2.5 基础护理

患者在住院期间，留置鼻胃管予瑞代500mLBID 鼻饲流质，予留置导尿管，护士每日完善其生活护理，两小时翻身拍背一次，翻身拍背动作宜轻柔，护皮肤完整性。及时清除口鼻腔分泌物。

2.6 用药安全护理

为预防病人癫痫的发生，医生予德巴金注射液800mgBID 静脉滴注，苯巴比妥钠0.1gTID 肌肉注射。但妊娠早期使用抗癫痫药有致畸胎的高风险[10]， 但癫痫发作可致孕妇和胎儿缺氧、甚至死亡、死胎，但与家属沟通后，决定以孕妇为主。抗癫痫药物的使用可能致低钠血症[11]，每日予监测电解质、肝肾功能，长期使用德巴金，予及时监测血氨的变化，以防电解质紊乱。

2.7 出院指导

出院时向家属宣教该疾病的术后康复是一个缓慢的过程，需要家属的支持，切忌心急，循序渐进，出院后注意保暖，避免单独活动，防止跌倒和坠床等意外发生，骨窗处注意保护，防止意外碰撞损伤。注意观察患者有无突发眼睑下垂 因为特定部位的颅内动脉瘤的发生可以直接机械性作用于动眼神经引起动眼神经麻痹而导致眼睑下垂[10]。

3 小结

脑动静脉畸形是神经外科常见疾病之一，主要是畸形血管团对血流的调节能力低下，表现为反复出血，而妊娠期血流动力学的变化会导致血液对血管壁的剪应力增加，更容易发生破裂，对此类特殊人群，护理人员应该针对个体的差异，制定一套完善的护理计划，以提高患者的生存质量。而且患者及家属可能会对这种突发的重大疾病，毫无准备，心理上落差比较大，难以接受，护士要加强对其的心理护理。切实的做到以病人为中心。