剖宫产瘢痕妊娠的诊疗进展

闫晋宇，黄丽丽

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江)

0 引言

剖宫产瘢痕妊娠(cesaxean scar pregnancy，CSP)是指妊娠早期(妊娠12 周内)受精卵着床于前次剖宫产疤痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术的远期并发症之一[1]。在过去，该病的发病率相对较低，临床医生缺乏相关经验，存在漏诊及误诊可能，部分CSP 患者未能在早期明确诊断，以致发生胎盘植入，凶险性前置胎盘等并发症，进一步乃至发生子宫破裂，大出血甚至失血性休克，严重时危及孕产妇生命。关于CSP 发病率目前暂无大规模数据。1978 年[2]首次出现该病例相关报道。此后，Jurkovic D 等[3]称：在当地育龄期女性中，CSP 的发病率为1:1 800。Seow KM 等[4]研究认为CSP 的发病率约为1:2 226，且在曾经有过剖宫产史的女性患者中，CSP 占异位妊娠的比率为6.1%。近年来，随着剖宫产率的升高，临床医生对CSP 认识及重视程度增加以及B 超MRI 等辅助检查可靠性的增加，剖宫产瘢痕妊娠发病率逐渐升高[5]。但针对该病病因及其发病机制，仍处于探索阶段，治疗方案尚无统一标准。本文就近年来剖宫产瘢痕妊娠的临床诊疗相关进展情况综述如下。

1 病因及发病机制

CSP 的病因及发病机制尚不确切，目前绝大多数学者在CSP的发病过程中，最有可能的原因是既往的剖宫产手术导致该处瘢痕愈合过程中形成裂缝或者微细通道，妊娠囊着床发育时停留此处，导致滋养细胞侵入乃至穿透肌层[6][7][8]，导致剖宫产瘢痕妊娠的发生。据安瑞等[9]的报道：剖宫产后造成子宫损伤，导致子宫收手术瘢痕处发生慢性炎症，在部分炎症因子的趋化下，受精卵在此处着床，也是CSP 的发生机制之一。此外，剖宫产术后某些瘢痕形成相关因子如TTGGFF--ββ33、MMP-9 等的表达异常， 导致手术切口愈合不良， 妊娠囊在此处着床，也可能是发病机制之一。但也有部分学者[10]持不同的观点，认为：CSP 的发生是一随机事件，并非由于该处特殊亲和力导致妊娠囊着床。因此，CSP 发生的具体病因还有待进一步探索。

2 诊断

2.1 病史

患者既往均有确切的剖宫产术史。

2.2 临床表现

剖宫产瘢痕妊娠患者临床表现并无特异性。患者主要表现为停经后不规则阴道流血。部分患者可同时伴随下腹痛。据BhusalMiluna[11]的研究：39%的CSP 患者因“少量、无痛性的阴道出血”就诊，16%的患者就诊原因还伴随有轻至中度下腹痛，而9%的患者仅有腹痛而无阴道流血，37%的患者仅在检查时明确为CSP，而无任何临床症状。正是基于此，部分CSP 患者在早期未被识别，未予处理，任由疾病发展，可能出现突发的剧烈下腹痛，伴随有血压下降、心率上升、子宫破裂等严重并发症。少数患者妇科检查时发现宫颈着色、子宫下段或峡部呈膨大外凸变软，且妇检时子宫体压痛明显，均提示存在子宫破裂可能。

2.3 辅助检查

CSP 患者的临床表现及体征并不典型，确诊主要依靠影像学检查。

2.3.1 超声检查

目前大多数文献报道的CSP 的确诊主要均依赖超声检查，尤其是经阴道超声检查，超声检查的诊断敏感度达85.5%[12]。CSP典型的超声影像学表现为：宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；妊娠囊着床于原剖宫产瘢痕处，可见原始心血管搏动或者仅见混合性回声包块；子宫前壁肌层连续性中断；彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边血流信号呈高速低阻。

临床中对于超声图像不典型，难以明确诊断的病例，Maymon R[13]推荐使用经阴道超声联合经腹超声检查，可进一步明确孕囊位置，也可以定位孕囊与子宫前峡部肌层以及膀胱之间的关系，大多数病例可通过此方法确诊，并且可进一步与宫颈妊娠，难免流产等进行鉴别。有文献报道[14]：相较于经阴道超声，超声造影检查(CEUS)的整体敏感性(97.27%对88.18%)，特异性(96.60%对75.47%)和诊断性(96.9%对81.23%)均体现出优势，在诊断瘢痕妊娠和区分CSP 类型中价值更大。

2.3.2 MRI 检查

对于超声检查仍不能明确孕囊位置或者孕囊与周围脏器关系的病例，可采用MRI 检查。MRI 检查在应用中相较于B 超，有以下优势：MRI 可多维度多平面连续成像，更好还原妊娠囊及周围脏器关系，且对于软组织分辨率高，对盆腔结构显示更加明确。CSP 患者典型的MRI 表现为：剖宫产术后瘢痕处异常信号影，多为团块状，T1 像表现为等信号或者低信号，T2 像表现为高信号或者混杂信号。但是MRI 检查耗时较长，操作复杂，且费用高，不推荐作为CSP 患者的常规首选检查，此外MRI 在大出血危及生命的病人中不适用。

2.3.3 实验室检查

大多数学者认为CSP 患者血β-人绒毛膜促性脉激素(β-HCG)与正常宫内妊娠基本相同，未见明显差别，在诊断时不具备参考意义。其在治疗后随访观察疗效中可作为一项重要参考指标[15][16]。

2.3.4 腹腔镜检查

可应用于特殊疑难病例及困难病例的诊断中，一般不推荐常规使用。

2.3.5 组织病理学检查

在子宫全切病例中，可发现胚胎、胎盘组织或血块在子宫下段剖宫产瘢痕出肌纤维组织内，宫腔或宫颈管内无胚胎组织。另外，在术后可协助诊断胚胎组织是否被清理。

3 鉴别诊断

3.1 宫颈妊娠

妊娠囊未着床于宫腔，而着床于子宫颈管内。患者既往无子宫操作史，故子宫肌层连续，无中断。主要依据病史来进行鉴别，若患者之前曾行剖宫产手术，结合本次影像学检查中妊娠囊与剖宫产瘢痕位置的关系，应高度怀疑CSP。

3.2 不全流产或难免流产

妊娠囊位置较低，或者部分妊娠物排出后，残留残留物停留在宫颈管下段，需与CSP 鉴别。患者表现为阴道流血及进行性加重的下腹痛，宫颈内口多开大，甚至可见宫颈口有组织堵塞，胚囊排出后出血明显减少，腹痛消失。鉴别时注意询问病史，既往生产情况，本次妊娠过程中是否伴随组织物排出。对照孕期连续的超声检查结果多可明确诊断。

3.3 妊娠滋养细胞肿瘤(GTT)

CSP 患者采取保守治疗或者清宫术后治疗效果不佳，影像学表现为子宫下段处包块，或伴随血HCG 下降不理想，需与GTT 相鉴别。妊娠滋养细胞肿瘤患者影像学表现包块一般与瘢痕位置无明确关系，异常回声可出现在子宫腔任何位置，且HCG 水平一般可升高至较高水平，而CSP 患者多为既往明确的剖宫产加之本次妊娠的人流或者药流史。根据病史及辅助检查多可鉴别。

临床工作中，部分CSP 患者早期未被识别导致延误治疗，究其原因，可能有以下几点：1)未做B 超检查而盲目行人流或者药流终止妊娠；2)超声检查不充分，超声科医生对CSP 认识不充分，造成CSP 的漏诊；3)临床医生过分依赖影像报告，缺乏独立分析；4)对患者既往病史、临床表现、影像学结果等综合分析能力不足等。在临床工作中，对于有剖宫产病史的患者要时刻警惕，尽可能避免CSP 病人漏诊误诊。

4 分型

2000 年Vial 等[17]将剖宫产瘢痕妊娠分为内生型及外生型两种类型，内生型指妊娠囊向宫腔内生长，外生型则指的是妊娠囊向子宫外、腹腔等方向生长。但此种分型方法缺乏具体定量指标，主观意识成分较大，临床应用受限。随着临床经验的丰富及临床医生对于CSP 认识的加深，基于妊娠囊与子宫剖宫产瘢痕之间的关系及与膀胱间肌层厚度等情况，将CSP 分为三种类型[18]：

Ⅰ型：部分着床，与膀胱间肌层厚度＞3mm。

Ⅱ型：部分着床，与膀胱间肌层厚度≤3mm。

Ⅲ型：完全着床，外凸向膀胱方向；与膀胱间肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。

此外，还有一些特殊的类型称之为包块型，发生于剖宫产瘢痕妊娠流产后该处尚有妊娠物残留，加之发生在此处的出血形成血凝块所致，是III 型中的一种特殊类型。此种类型在临床工作中广泛应用。

5 治疗

剖宫产瘢痕妊娠病因及发病机制仍在探索之中，临床诊断需基于病史及影像学表现等综合考量，且对其认识在近年的临床工作中才逐步加深。自目前为止，针对CSP 的治疗仍在摸索循证阶段，缺乏人群中大样本的高循证医学证据的支持，尚无标准的治疗规范出炉。由于大多数CSP 预后凶险，一旦确诊，大多建议终止妊娠。关于终止妊娠的方式较多样，目前以手术治疗为主。对于剖宫产瘢痕妊娠，由于大多数患者处于育龄期，对有生育要求的妇女，在清除病灶的基础上，更要保留其生育功能。

5.1 手术治疗

手术治疗方式较多，主要包括超声引导下清宫术，宫腔镜下瘢痕妊娠物去除术，CSP 病灶切除及瘢痕修补术，子宫切除术等。其中CSP 病灶切除及瘢痕修补术操作途径多样，临床中有经腹、经腹腔镜及经阴道操作等选择。子宫切除术主要在CSP 患者经其他手术操作时，发生难以控制的危及生命的大出血时选择，以期挽救患者生命。手术方式的选择主要依据孕囊大小、与周边脏器关系、血流信号、临床分型及患者生育意愿等决定。

5.1.1 清宫术

CSP 盲目清宫时存在剖宫产瘢痕处肌纤维薄弱，收缩能力差，妊娠囊内部或周边血运较丰富，盲目刮宫时易发生大出血，且妊娠囊无法探及可能，因此很多学者不建议直接行清宫术[19][20]。可在超声引导下或腹腔镜监视下，明确妊娠囊位置，明确妊娠囊与前峡部浆膜层距离，辨别妊娠囊与周围脏器关系行清宫术，减少发生子宫穿孔，膀胱损伤等并发症，提高安全性。许建辉[21]等研究报道：对于早期CSP 患者，特别是孕周小、血清hCG 水平低、孕囊较小、瘢痕肌层较厚的患者，通过超声引导下清宫术治疗可以达到较好治疗目的。有些学者[22][23]认为联合子宫动脉栓塞术(UAE)或者术前药物预处理可减少出血，提高治疗成功率。

5.1.2 宫腔镜下瘢痕妊娠物去除术

宫腔镜下可直视子宫瘢痕处妊娠情况，更加直观明确妊娠囊自身及周围情况，也可直观显示手术治疗后瘢痕处血管分布情况，操作时避开血管，有效控制出血。但宫腔镜手术相较于清宫术而言，对患者基础情况要求高，麻醉风险增大，手术时间延长，对术者操作要求更高。杜清华[24]研究表明采用宫腔镜手术治疗CSP 患者的疗效与停经时间、孕囊大小、血流信号、分型等有关，且预测治疗结局的最佳指标为瘢痕憩室的大小，当憩室＞40mm 时，宫腔镜治疗CSP 失败风险较高。

5.1.3 CSP 病灶切除及子宫瘢痕修补术

瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修补术可选择经腹腔镜或者经腹进行，部分案例报道也可经阴道进行操作[25][26]。治疗目的是在保障患者生命安全的前提下，切开瘢痕妊娠病灶，清楚病灶内妊娠物，再缝合修补此处疤痕，对于女性患者生育能力的保护起到一定作用。有学者认为[27]经阴道手术在术后恢复及并发症出现等方面均优于开腹手术，经阴道操作患者切口脂肪液化、周围脏器受损等不良反应发生均较少，且术后恢复时间短，并发症少。马云娥等[28]报道：腹腔镜下病灶切除加瘢痕修补手术与宫腔镜下瘢痕妊娠物去除术相比，患者自然妊娠率，再次CSP 发生率及成功分娩率均未见差异，且围产期结局满意。部分学者认为在多种手术方式中，病灶切除术加瘢痕修补术在降低术后CSP 复发率，改善子宫瘢痕厚度及再次妊娠方面一举两得，在CSP 治疗中具有一定优势。但缺乏大样本数据支持，需进一步探讨。

5.1.4 子宫切除术

对于药物或手术治疗后效果不佳，发生难以控制的出血，危及患者生命时，可选择子宫切除术。但该术式生育能力丧失，需做好充分告知。

5.2 药物治疗

药物保守治疗的适应症[29]为患者生命体征平稳、血常规及肝肾功能正常、孕周在8 周之前，血HCG 低于20 000U/L，妊娠囊直径＜3cm，超声检查未见明显CSP 包块破裂的早孕期CSP 患者。治疗药物类型多样，有甲氨蝶呤(MTX)、5-氟嘧啶、米非司酮、氯化钾(KCL)等，疗效各异[30]。最常见的治疗药物是MTX，可全身用药，也可局部用药。全身用药包括MTX50mg/m2单剂量肌注，效果不佳者可1 周后重复用药1 次；也可MTX 1mg/kg 分别于第1、3、5、7d 肌注。局部用药是指在超声引导下将MTX25-50mg 局部注射于妊娠囊内。无论采取何种给药方式，均存在用药过程中子宫瘢痕处肌纤维组织薄弱，收缩能力差，发生大出血等治疗失败风险，因此在保守治疗期间，要做好应急抢救措施[31][32]。有研究发现，在CSP 药物保守治疗中，全身用药及局部用药的治疗成功率无明显差异[33]。在李凯音[34]的一项研究中，采用药物保守治疗的196例CSP 患者中，85.71%的患者达到治愈， 但1.02%患者因大出血行子宫切除术，故其认为在药物保守治疗中，发生难以控制的大出血是导致该方式难以大规模应用的原因之一。

临床上，单纯药物保守治疗使用范围有限，在治疗过程中存在难以控制的大出血、包块破裂等风险，很少单独使用，不作为首选方案。可用于手术前预处理，有助于减少术中出血量，提高手术成功率。此外，在手术处理后血HCG 下降缓慢甚至上升的患者中也可采用药物保守治疗。

6 小结

剖宫产瘢痕妊娠作为异位妊娠的一种特殊类型，并发症凶险，一旦发生，严重时可危及患者生命。目前国内外均缺乏大样本循证医学证据，尚无统一治疗规范。但临床工作者工作中要警惕该疾病发生，孕早期筛查时早发现，早治疗。在选择治疗方式时，应综合患者年龄、超声分型、生育意愿等，个体化治疗。究其原因，严格控制剖宫产指征，减少不必要的宫腔操作是预防CSP 发生行之有效的方法。对于患有CSP 的女性，应告知其再次怀孕的风险，并就有效的避孕方法提供咨询[35]。