TACE 联合物理技术治疗原发性肝癌研究进展

孙铭泽，吴倩

(中国医科大学，辽宁 沈阳)

0 引言

在我国，肝癌作为发病率较高，早期发现率较低的一种恶性肿瘤，其死亡率已经跃居第二位[1]。但目前还没有新型、有效的治疗手段，多数采用传统的策略即手术切除、放疗、化疗、生物治疗、导向治疗、TACE 等[2]。肝脏具有很强的代偿能力，只要有1/4 的健康肝细胞能正常工作就能保证人体的正常代谢[3]，因此在原发性肝癌发生的早期患者并不会有明显的症状和体征，导致肝癌在临床诊断中大多是中晚期，错失了治疗的最佳时期，所以目前肝癌的早期诊断和治疗一直是医学界亟需解决的问题。早期发现的肝癌很少发生转移，可以通过介入治疗明显提高患者的生命质量，并且术后的规范护理方式也极大的减轻了患者的痛苦[4]。但是鉴于晚期肝癌患者量众多，临床上治疗原发性肝癌最常用的仍是肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合多种物理技术，阻碍肝癌的进展，提高患者的生存期。

1 原发性肝癌的特点

肝癌患者的既往史调查表明，多数肝癌患者有乙肝病史，此外，有长期酗酒、血吸虫病和病毒性肝炎等既往史的人，原发性肝癌发病率也较正常人群平均发病率高。

原发性肝癌患者的典型体征为“肝三征”即肝掌、蜘蛛痣、肝舌。除此之外，主要临床表现还有：患者上腹疼痛，肝脏肿大，可伴有黄疸[5]；有出血倾向，肝脏合成众多的凝血因子，肝组织大量被癌细胞取代后，血中凝血因子合成减少，患者表现为消化道、皮肤粘膜等易出血；组织水肿，白蛋白是血浆胶体渗透压的主要产生因素，其大部分是肝脏合成，一旦患者肝细胞癌变，其肝脏合成的白蛋白减少，血浆胶体渗透压便会下降，液体从血浆流到组织液中引起水肿等等[6]。

2 TACE(肝动脉化疗栓塞术)

正常情况下，肝脏的血液来源有两条途径，一条是通过门静脉，占总血液量的¾；一条是通过肝动脉，占总血液量的¼。但在原发性肝癌患者中，肝脏绝大部分的血液来源都是肝动脉[7]。基于以上特点，行TACE 术后，肝动脉阻断导致原发性肝癌的血液供应明显减少，尤其是对于多发性和血供丰富的肝癌阻断效果更加明显，从而抑制癌细胞的营养摄取和血道转移，达到治疗原发性肝癌的目的。

TACE 治疗虽然对病情的延缓和治疗有一定的临床意义，但是单用时对患者的生存率仍无明显改善。因为原发性肝癌还有少量血供来源于门静脉，即使将肝动脉完全阻断也不能切断癌细胞的全部血供，所以仅用此方法很难根治肝癌。此外，TACE 术后，存在刺激血管内皮细胞的增殖，形成新的血管继续供应缺血的肝癌组织；无法消除肝癌病灶等等诸多问题[8]。且研究表明，随着患者接受TACE 术治疗次数的增多，肿瘤细胞逐渐被清除，同时肝脏受损越来越严重，加重肝硬化的进展，减低患者的5 年生存率[9]，在长期以来的临床研究中，针对不能手术治疗的肝癌，一直缺乏TACE 的替代或者补救疗法所以目前在临床上，为了进一步提高治疗效果，增加原发性肝癌患者的5 年生存率，已经采用很多先进的治疗手段和医疗技术与TACE 合用。

3 TACE 联合物理技术治疗肝癌

3.1 TACE 联合手术治疗原发性肝癌

因肝癌无包膜，手术只能切除大部分的癌症组织，不能将肝癌切除完全；并且，在进行手术治疗的过程中容易挤压到癌组织，使癌组织发生扩散，产生负面的治疗效果；小的病灶不易被切除干净，患者手术后的复发率很高。目前，手术后进行TACE 治疗是最有效的方法之一，通过进行术后TACE 的治疗，可以杀伤微小病灶中的癌组织，来达到降低患者手术后复发率的目的[10,11]。

3.2 TACE 联合射频消融(RFA)治疗肝癌

射频消融是射频波照射到肿瘤组织上，利用水分子震荡产热的原理，来提高肿瘤组织的温度，大分部肿瘤组织不耐高温，从而被杀伤。射频消融对于各种肝癌均有一定的治疗效果，但术后容易复发，对于大肝癌的治疗效果远远不及小肝癌[12]。

目前研究表明，TACE 联合射频消融治疗肝癌有着很多优点。TACE 术后肿瘤内残留的碘油对于进行射频消融而言具有有利的作用，能够使肿瘤组织的大小、范围更加清晰，从而更彻底地杀灭肿瘤组织。TACE 术后阻断了血液供应，从而使肿瘤组织发生去血管效应，从而使射频消融产生的热量都保留在肿瘤组织内，改善了治疗效果，降低了小肝癌的复发率[13,14]。

3.3 TACE 联合微波消融(MWA)治疗肝癌

对于部分不适宜做手术的大肝癌患者，TACE 联合微波消融治疗是目前最有效的治疗手段之一。微波消融与射频消融比，能够更快速地使肿瘤组织发生凝固坏死。患者微波消融是用微波照射肿瘤组织，从而使肿瘤组织因吸收了大量的微波能而迅速产生大量的热量，肿瘤细胞因不耐热而被杀伤[15]。

两者联合使用具有很多优点：TACE 后形成的栓塞组织，有利于微波消融产生的热量的储存；TACE 减少血流供应，从而避免血液循环带走微波消融产生的热量；TACE 减少血供，还会增加肿瘤血管对热能的敏感性；TACE 术中行血管减影造影(DSA)能够是微波消融的范围更加准确具体，从而降低大肝癌复发率[16-18]。

3.4 TACE 术后超声引导下PEI 联合微波消融治疗肝癌

当肝部肿瘤临近胆囊、肠道、心脏、大血管等重要位置时，单纯行消融治疗具有一定的危险，并且治疗效果也不好，对于这种情况可以选择TACE 术后超声引导下PEI 联合微波消融治疗肝癌。TACE 减少血液供应，能够使组织变得更加疏松，从而使无水乙醇更好地发挥作用。无水乙醇使肿瘤组织中的血管栓塞，能够更好地储存微波消融产生的热量，使肿瘤组织被杀伤地更加彻底[17]。

3.5 TACE 联合高强度聚焦超声治疗中晚期肝癌

HIFU 消融技术使用高强度聚焦超声的高穿透性，高聚焦性，使局部肿瘤组织温度升高，导致肿瘤细胞凝固，杀死肿瘤细胞。HIFU 的好处使定位准确，可以减少肝肿瘤周围组织的损伤，有效的保护肝功能[18]。对于TACE 后行HIFU 有着一定的优势，TACE进行的栓塞可以有效的减少HIFU 治疗中热量的散失，肿瘤对机体的免疫功能有着抑制作用，HIFU 消融联合TACE 杀灭肿瘤细胞的同时可以解除此抑制作用[19]。

3.6 TACE 联合氩氦刀冷冻消融治疗原发性肝癌

氩氦到冷冻消融技术与上文提到的消融技术不同，其利用冷冻消融直接杀死癌细胞，同时通过冷冻形成微血栓减少了肝癌细胞的血供，杀灭癌细胞，又形成了冷冻免疫，暴露肿瘤的相关抗原，促进肿瘤凋亡[20]。氩氦刀冷冻消融技术对于不同大小的肝肿瘤，杀伤效果并不相同，对于小肝癌来说，可直接杀死，对于中大型肝肿瘤，氩氦刀需要进行多刀组合或联合其他技术治疗肝癌。其中联合TACE 是效果最为明显的，因为对于肿瘤较大者，氩氦刀冷冻消融术联合TACE，可以减小肿瘤体积，由于栓塞治疗，血液循环被阻断，冷冻消融过程中的冷量不宜流散，肿瘤杀灭效果更好[21]。

3.7 TACE 联合三维适形放疗(3-DCRT)和调强放疗(IMRT)治疗中晚期肝癌

三维适疗放疗是利用计算机将肿瘤病灶进行三维立体重建，使放射线从不同方向照向肿瘤灶区，使肿瘤灶内的照射剂量高，正常组织内的照射剂量低，因而在杀灭肿瘤组织的过程中，对正常组织的损伤小。TACE 联合三维适疗放疗具有一定的优势，三维适疗放疗能对肿瘤病灶进行精确定位，从而杀伤TACE 所不能有效杀伤的肿瘤组织。

调强放疗是三维适形放疗的一种，能够使整个肿瘤病灶辐射野内剂量分布更加均匀。

TACE 结合三维适形放疗和调强放疗有着特殊的优势：TACE可同步细胞周期，使肿瘤组织缩小并且定位明确，使三维适形放疗的放射线更精准地照射到肿瘤灶区；TACE 术能够使非增殖期的肿瘤细胞转换为增殖期的肿瘤细胞，更加利于三维适形放疗对肿瘤进行杀伤；联合治疗能够降低放疗对正常组织的损害，使副作用减少，降低肝癌复发率[22]。

4 TACE 联合物理技术治疗肝癌的总结及展望

针对原发性肝癌的早期诊断和治疗，是当今的热门话题，手术切除目前是治疗小肝癌的最主要的方式，但手术切除存在着术后复发率高等问题，因此，需要联合TACE 来治疗肝癌，能够改善治疗效果，降低复发率，提高患者的生存率。目前TACE 联局部消融技术成为了有效杀死局部癌细胞、保护正常周围组织的有效方法。对于部分无法切除的肝癌患者，TACE 联合放疗技术是相对有效的，降低了一定程度的毒副作用，保护了正常细胞，又准确杀伤局部癌细胞。

TACE 联合物理技术成为了当今主要的治疗手段之一，前景广阔。