鼻内镜手术后鼻中隔穿孔8 例病因分析

赵可，唐乔，徐兆水，张卫平，唐林卡，龚剑卿

（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院 耳鼻咽喉头颈外科，广西 桂林 541002）

关健词：鼻内镜；手术；鼻中隔穿孔

0 引言

鼻中隔穿孔的原因很多，其中最常见原因是医源性因素，以鼻中隔黏膜下切除或矫正术多见[1]。而鼻内镜下鼻窦手术并发鼻中隔穿孔者较少见。我科经鼻内镜下鼻窦手术及鼻中隔黏膜下矫正手术876 例，其中并发鼻中隔穿孔8 例，现回顾分析如下。

1 资料与方法

8 例均为男性，年龄14-44 岁（平均31.6 岁）其中单纯鼻中隔偏曲者2 例，采用常规局麻，用1%的丁卡因肾上腺素混合液棉片表麻鼻腔黏膜，1%利多卡因作鼻中隔黏膜下浸润麻醉，应用国产鼻内镜显像系统下行鼻中隔黏膜下矫正术，术中顺利，无粘膜撕裂伤，术毕用凡士林纱条填塞鼻腔压迫止血。6 例术前诊断及慢性鼻窦炎鼻息肉分型诊断及手术评价标准[2]。II 型1 期2 例，II 型2 期3 例，均行鼻息肉切除，筛窦切除，上颌窦口开放；III 型1 例，行鼻息肉切除、筛窦切除、上颌窦口开放及蝶窦口扩大引流术。6 例均在全麻下应用鼻内镜显像系统下操作，术中用肾上腺素生理盐水混合液棉片收缩鼻腔黏膜及创面止血，术毕用碘仿纱条填塞压迫止血，此6 例均未同时行鼻中隔手术者。全部8 例术中均未发现鼻中隔穿孔者，术后常规应用抗生素3-5 天。2 例鼻中隔黏膜下矫正者均在术后48 小时取出鼻腔填塞物，见鼻中隔矫正居中，黏膜平整，其中例1 鼻中隔中部黏膜色泽发暗，经每天换药，术后6 天拆线，切口愈合良好出院[3]。出院时鼻中隔中部黏膜仍较灰暗，有干痂附着，但未见穿孔。例2 鼻中隔黏膜色泽红润，光滑平整，无穿孔，但术后72 小时内手术切口缝线被患者自己撕脱，切口裂开并出血，术后9 天出院时鼻中隔切口尚未完全愈合，但未见穿孔。6 例鼻窦炎者，术后72 小时取出鼻腔填塞纱条时均表现为鼻腔黏膜肿胀明显，并发现其中3 例有鼻中隔软骨部穿孔，穿孔后缘大片黏膜缺损，骨质暴露。另3 例鼻中隔中部大片黏膜灰暗发干，但未见穿孔，经用石腊油滴鼻，明胶海棉浸生理盐水及庆大霉素局部抗炎保湿治疗，并加强全身抗感染及维生素类药物治疗5-8 天出院，此3 例出院时鼻中隔黏膜灰暗区色泽无改变，但未见穿孔[4]。

2 结果

本组8 例出院后随访3-6 个月。2 例鼻中隔矫正术后患者中，例1 出院2 周复查时发现鼻中隔软骨部穿孔，穿孔缘常有坏死干痂，经反复多次换药及鼻腔冲洗等处理，3 个月时坏死组织完全脱落，穿孔缘开始上皮化，穿孔达1.0×1.6 cm 大[5]。例2 出院1 周后因患重感冒未及时有效治疗而并发鼻中隔脓肿，继之脓肿破溃成大穿孔，经全身及局部抗感染等对症治疗3 个月，穿孔缘基本上皮化，穿孔达1.5×2.5 cm大，6 个月复诊时穿孔未再扩大。6 例鼻窦手术后，出院前已发现的3 例鼻中隔穿孔者，随访3 个月时穿孔后缘仍有部分骨质暴露，4 个月时骨质暴露区黏膜修复，穿孔缘上皮化，其穿孔分别为1.0×2.0 cm，1.0×1.3 cm，1.0×1.5 cm。6 个月复诊时穿孔未再扩大[6]。另3 例出院时未发现鼻中隔穿孔，但有大片的鼻中隔黏膜灰暗发干，分别在2-3 周后复诊时发现灰暗区黏膜坏死脱落而穿孔，每天给予生理盐水冲洗鼻腔，石腊油滴鼻，口服复合维生素B 及C 等对症治疗3 个月，穿孔缘基本上皮化，其中2 例穿孔大小分别为1.0×1.5 cm，0.8×1.5 cm，另1 例出院2 周时鼻中隔穿孔0.8×1.5 cm 大，3 个月时穿孔为1.0×1.8 cm，且鼻内干痛不适，血涕，头胀痛等症状体征明显，则用带蒂鼻底部粘膜瓣行鼻中隔穿孔修补术成功，而后，自觉症状体征基本消失[7]。

3 讨论

鼻中隔手术出现穿孔的发病率约为4%[8]；因此，被认为鼻中隔穿孔是鼻中隔矫正手术不可避免的手术并发症之一，但鼻内镜下鼻中隔矫正术及鼻窦手术后并发鼻中隔穿孔者则较少见。其发生鼻中隔穿孔受多种因素的影响，如鼻中隔偏曲的形态和部位，鼻窦炎的严重程度，患者全身情况及术者操作的熟练程度和技巧[9]。特别是术后出现的迟发性鼻中隔穿孔者，其考虑可能的原因为①鼻中隔黏膜本身的炎性反应；②鼻内镜的光和热对黏膜的损伤；③减充血剂如肾上腺素及麻黄硷对鼻粘膜纤毛运动的抑制与损伤；④鼻腔填塞过紧造成对黏膜及软骨的压迫、缺血坏死；⑤鼻用糖皮质激素可导致鼻中隔黏膜溃疡糜烂。还有其他原因，如杨占泉等的报道[10]。此外鼻窦炎、鼻息肉患者鼻腔及鼻窦黏膜通常合并较严重化脓性炎症，手术前未能得到有效控制，术后又未及时规范换药、冲洗、吸引，化脓性炎症迁延或加重，这可能是引起鼻中隔黏膜糜烂坏死的另一重要因素[11]。另一方面，患者某些原有基础疾病，如糖尿病及肝病等疾病致使鼻中隔黏膜抗感染能力差，修复能力低下。尤其在手术中出血或手术操作不熟练，甚至粗暴的情况下，各种器械包括吸引器的使用反复多次剌激及填塞过程中造成部分鼻中隔黏膜不可逆的损伤[12]。据此，分析本组8 例内镜下手术后鼻中隔穿孔者，其中2 例鼻中隔黏膜下矫正术后并发穿孔，术中及出院时均未发现鼻中隔穿孔，例1 出院时鼻中隔软骨部黏膜仍较灰暗，有干痂形成，但出院3 周后复诊时发现鼻中隔穿孔，且位于黏膜灰暗区，分析原因为术中不同程度的黏膜损伤，且填塞压迫过紧或感染致鼻中隔黏膜缺血性坏死，导致穿孔。6 例鼻窦炎手术者，术后72 小时取出鼻腔纱条首次换药过程中即发现其中有3 例鼻中隔穿孔者，分析其原因为手术填塞不慎所致，因为穿孔部位较深，且在穿孔后缘大片黏膜缺失骨质暴露明显，说明是一种暴力擦伤所致，由于术中出血，视野不清，快速填塞以达止血目的，而填塞物为较粗糙的碘仿纱条，在填塞过程中掌握的力度及方法失当，造成鼻中隔黏膜及软骨的机械损伤，且此时病人处于全麻下无法感知填塞过程中造成的损伤。另3 例术后换药过程中直至出院前虽未发现鼻中隔穿孔，但鼻中隔均有大片黏膜色泽灰暗现象，出院1 个月后复诊时发现原灰暗区坏死脱落而穿孔。分析，术中粘膜损伤同时可能与填塞压迫过紧有直接关系。此6 例鼻内镜下单纯鼻窦手术后并发鼻中隔穿孔者，其穿孔部位均在软骨中后部甚至超过软骨后缘，说明术中操作损伤，同时填塞压迫过紧造成黏膜乃至软骨缺血坏死，继之坏死组织脱落而穿孔。

综上所述，本组鼻内镜手术后鼻中隔穿孔8 例，经分析，究其原因，除1 例因出院后发生感染成鼻中隔脓肿等自身因素外，另7 例均为医源性因素所致，应引起教训。

防治措施：鼻内镜术后鼻中隔穿孔，可能会给患者带来鼻干、干痂、鼻内干痛不适，涕血，甚至出现精神症状及医疗纠纷。因此重在预防：

（1）预防鼻内镜术后鼻中隔穿孔，鼻腔黏膜的健康化是很重要的，因此掌握手术适应征，选择恰当的手术时机及围手术期的治疗非常重要。术前鼻黏膜有明显炎症表现者，应予以抗炎治疗，鼻腔及鼻窦分泌物多者应及时清理，给予鼻腔鼻窦冲洗，如用鼻朗喷洗鼻腔等，待鼻腔黏膜健康条件改善后再手术。

（2）提高鼻内镜手术操作者的技术水平，术中应尽量做到减少盲目性和随意性，避免机械性损伤，而致因手术粗暴对鼻中隔黏膜及软骨的损伤；①在鼻中隔矫正手术中，首先最重要的是剥离，虽然在充分利用鼻内镜直视下操作，视觉好的优点，但同时也不应勿视“手感”的重要性，一是要感知使剥离子在软骨膜下及骨膜下剥离，以保持鼻中隔黏膜软骨膜及黏骨膜的完整性，要充分剥离减张，对鼻底部黏膜骨的剥离能最大限度地起到黏膜的减张作用，有助于对上颌骨鼻脊与鼻中隔软骨及犁骨对接处的剥离，减少此处黏膜的撕裂，该处固有纤维组织钳顿，采用锐性剥离相对容易，而对棘突及骨脊粘膜菲薄处以纯性剥离为主，且要掌握力度的分寸，一般鼻中隔棘突及骨脊突出部位难以处理，容易剥破，我们的经验是先将棘突及骨脊对侧（宽侧）的黏软骨膜或黏骨膜剥开，尽可能先保证对侧（宽侧）黏软骨膜及黏骨膜的完整性，而后将突出侧棘突及骨脊周围黏软骨膜及黏骨膜剥离，最后剥离突出部位的黏软骨膜及黏骨膜，在剥离突出部位时，不追求一次性完全剥离，可根据情况分次剥离黏软骨膜和黏骨膜，及分次切除该处的骨质。一旦不慎造成鼻中隔黏膜撕裂者，无论是一侧或二侧都尽可能地截取较大完整的鼻中隔软骨或筛骨正中极修剪塑形后回置于黏膜破裂处，缝合裂封闭固定。鼻中隔矫正术中，对较平整的软骨及骨部应尽可能保留，部分偏曲软骨可给予减张平展保留，在必须切除的偏曲部位软骨及骨部时，务必先肯定该部位两侧黏骨膜已完全剥离，以免造成黏膜的二次损伤。②内镜下鼻窦手术者，以清除病灶，改善通气及引流为原则，注意鼻腔正常结构及生理功能的保护，避免造成手术副损伤，尤其不要伤及鼻中隔黏骨膜，一旦发现鼻中隔黏膜有撕裂伤时，应在手术中及时给予修复处理，防止造成穿孔之后果。

（3）术中鼻腔表麻及止血，放弃以往在鼻腔表麻及止血过程中使用纱条，改用较为柔软的棉片而不至于擦伤粘膜。尽量减少减充血剂如肾上腺素及麻黄素等的应用，特别避免反复大剂量应用此类药品，以防对鼻粘膜纤毛运动的抑制与损伤。

（4）鼻腔填塞，随着现代鼻腔堵塞新材料的开发，我们已放弃用碘仿纱条为填塞材料，目前改用高分子膨胀海棉及吸收性明胶海棉作为主要的鼻腔填塞材料，我们在单纯鼻中隔矫正术后，用高分子膨胀海棉填塞鼻腔即达到目的 对鼻窦术后者，先用吸收性明胶海棉浸抗菌素溶液铺填创面，再用高分子膨胀海棉填塞鼻腔效果良好，既起到压迫止血的效果，又能达到填塞松紧适中，不致因压迫过紧而造成不良后果。

（5）术后换药护理：取出鼻腔填塞物后，须每天勤换药，及时清理鼻腔，动作要轻柔，切除粗暴擦伤。同时鼻腔的清洁保湿亦很重要，每天可用鼻朗喷鼻，干燥时可用复方薄荷石蜡油滴鼻以防鼻腔黏膜的干燥。

（6）术后避免用糖皮质激素类药剂直接喷雾鼻腔，特别是不要直接喷向鼻中隔，以防导致鼻中隔黏膜的糜烂及溃疡。

（7）预防感染：术后除鼻腔局部对症处理外，全身应用抗菌药5-7 天，以预防感染的发生。