1 例Wagner3 级糖尿病足病人的护理

王秀霞，徐建文，陈云

（上海市杨浦区市东医院，上海 200438）

0 引言

1999 年WHO 将糖尿病足（Diabetic Foot,DF）定义为由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏[1]。DF 是糖尿病的主要慢性并发症之一，其以长病程、难治愈、高心理负担、高经济负担、高致残率、高致死率为特点，对糖尿病患者的生活质量和生命预后带来严重威胁[2]。据全球下肢截肢研究组估计，25%-90%的截肢与糖尿病有关[3]，约15%的糖尿病患者最终会发生足溃疡[4]，预防和治疗糖尿病足可以明显降低糖尿病患者的截肢率。尽管目前治疗糖尿病足的方法日益增多并不断完善，但各家治疗方法不同，经验有别，糖尿病足截肢仍是造成糖尿病患者致残及死亡的重要威胁。2019 年5 月在上海某医院创面诊疗中心护理了1 例Wagner3 级糖尿病足的病人，经治疗和护理取得一定效果，现报道如下。

1 病例介绍

住院病人，男性，49 岁，农民，无既往糖尿病史，2019年4 月20 日不慎跌倒致右侧脚后跟皮肤破溃，伤口迁延不愈并逐渐加重；2019 年5 月5 日出现反应淡漠、对答迟钝，伴恶心呕吐，遂至金山医院就诊，急查血糖41.0 mmol/L，酮体7.4 mmol/L，初步诊断：糖尿病酮症酸中毒糖尿病足溃疡伴感染，遂收治入内分泌科进一步治疗。入院后给予美洛西林舒巴坦钠静脉输注，胰岛素皮下注射，创面诊疗中心每日床边评估伤口并换药。5 月24 日患者病情稳定出院，出院后继续在创面诊疗中心隔天换药。

2 护理评估

2.1 全身状况评估

2.1.1 年龄性别：患者男性，49 岁，机体代谢能力和组织修复能力尚可。

2.1.2 营养状况：患者身高165 cm，体重45 kg，体质指数（BMI）16.5 kg/m2，体型消瘦；血清总蛋白50 g/L，白蛋白22 g/L，为低蛋白血症；红细胞计数2.18×1012/L，血红蛋白84 g/L，为中度贫血。

2.1.3 相关疾病：患者约2 年前胃镜检查发现慢性胃炎伴反流性食管炎；1 年前CT 检查提示腰椎间盘L4-5、L5-S1 椎间盘膨隆；有吸烟史、饮酒史30 余年；平时不监测血糖，此次急诊血清葡萄糖测定41.0 mmol/L，确诊为糖尿病。

2.1.4 血管功能：双侧足背动脉博动正常。血管超声检查报告示：右侧下肢动脉内膜增厚及斑块形成，右侧下肢深静脉内径正常，血流充盈良好。

2.1.5 文化程度：患者为城郊农民，文化程度较低，缺乏对疾病知识的了解，对目前疾病状况及严重程度重视不够，依从性差。

2.1.6 心理因素：随着对糖尿病、糖尿病足相关知识的了解及可能面临的截肢危险，患者表现出紧张、焦虑的心理。

2.1.7 社会经济状况：经济状况较差；因忘记缴纳农村合作医疗保险的费用，无力承担医疗费用，导致病情延误至此。

2.2 局部伤口评估。5 月5 日：右足跟至足底伤口约8.0 cm×8.0 cm，形状不规则，周围广泛潜行，伤口基底呈100%黑色，周围皮肤发红，有色素沉着，按压有波动感，大量渗出液伴恶臭，有疼痛感。患肢行简易皮肤温度觉、痛觉检查和10 g 尼龙丝触觉检查，保护性神经感觉减退，下肢血管超声检查结果示右侧下肢动脉内膜增厚及斑块形成，考虑为神经系统和血管病变共同影响而引发的混合型溃疡。采用锐器清创后，伤口基底呈75%黄色、25%红色，有筋膜、骨骼暴露。Wager 分级3 级。

3 护理目标

3.1 全身护理目标。控制血糖，增强营养，避免截肢。

3.2 伤口护理目标。清创，去除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长及上皮爬行。

4 护理措施

4.1 全身治疗。控制血糖水平是糖尿病足的治疗基础，也是影响糖尿病足溃疡预后的重要因素。理想的血糖控制水平为空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后两小时血糖＜9.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。内分泌科医师为患者制订的治疗方案为门冬胰岛素餐前15 分钟皮下注射、甘精胰岛素睡前皮下注射控制血糖，严密监测血糖变化；美洛西林舒巴坦钠静脉全身用药控制感染。

4.2 伤口护理

4.2.1 患肢制动：动态足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生明显相关，为避免足底受压，防止病情恶化，予患肢制动。

4.2.2 伤口清洗：创面清洁是伤口愈合的关键。选用生理盐水为患者冲洗伤口及周围组织，去除污垢，为伤口愈合提供清洁的环境。

4.2.3 创面处理：以湿性愈合理论和伤口床准备TIME 原则为指导进行创面处理。①清除坏死组织：采用保守锐器清创和水凝胶自溶性清创相结合的方法分次清除坏死组织，促进新鲜肉芽生长；②控制感染：抗生素静脉全身给药；伤口周围波动感明显处切开排脓，放置引流条引流脓液；用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，杀菌消毒，去除异味；用聚维酮碘纱布局部湿敷，杀菌消毒；使用含银敷料，为新生肉芽组织提供无菌环境，刺激表皮细胞移行，促进伤口的愈合；③保持伤口湿度平衡：水凝胶为伤口提供水分，保护外露的筋膜、骨骼；脂质水胶敷料吸收渗液，为创面提供湿性愈合环境，防止伤口粘连；外层敷料使用干纱布和绷带包扎，吸收渗液；④住院期间每日换药，出院后隔天换药[5]。

4.3 饮食护理。科学合理的饮食是糖尿病患者控制血糖的重要方式。患者高血糖、中度贫血、低蛋白血症、消瘦，既要将患者血糖控制在理想状态，同时又要满足患者的营养所需，增强免疫力，促进伤口愈合。因此，指导患者在饮食中多添加高热量、高蛋白质、富含维生素的食物，如奶制品、肉类、蛋类、新鲜的蔬菜水果等。同时，为防止患者进食后出现大幅度血糖波动，指导患者要规律进食、少食多餐、定时定量。

4.4 心理护理。多关心体贴患者，了解患者的心理状态；多向患者讲解疾病相关知识及注意事项，减轻患者紧张、焦虑的情绪；介绍相似病例与患者交流沟通，增强患者战胜疾病的信心；尽量让患者参与治疗方案的确立，使患者自愿地接受治疗，使治疗效果达到最佳状态。

4.5 健康教育。告知患者遵医嘱按时按剂量服药，不可随意增减剂量，更不允许私自停药；指导患者及家属胰岛素注射技术；告知患者及家属胰岛素注射时间、不良反应及注意事项，每日监测血糖；告知患者及家属发生低血糖的常见症状及处理方法。

5 效果评价

至2019 年6 月3 日，经指导和护理，患者对糖尿病及糖尿病足相关知识有了一定了解，基本掌握了糖尿病患者自我护理知识及技能；患者情绪稳定，依从性好，能积极配合治疗，遵医嘱按时用药，定时监测血糖，空腹血糖控制在7.0 mmol/L 左右；右足跟及足底部伤口有明显改善，伤口面积缩小明显，基底呈100%红色，有新鲜的肉芽组织生长，伤口边缘有上皮组织爬行，周围潜行明显缩小，感染控制良好，周围皮肤无发红、肿胀，渗液气味分级5 分。

6 护理体会和小结

糖尿病足是糖尿病的主要并发症之一。控制糖尿病足的发展不能只注重伤口治疗,而应结合患者全身情况来进行治疗。该案例在整个护理过程中,通过寻求医疗支持，给予全身抗感染治疗、控制血糖，伤口专科护士客观、准确评估伤口，选择适合的方法及时清创，湿性愈合敷料进行创面处理，临床护士加强健康教育，指导患者提高自护意识和自护能力，最终使伤口的愈合往好的方面发展，避免其截肢致残致畸的结局，减轻患者了的身心痛苦,提高了其生活质量。