王檀教授运用小青龙汤加减治疗咳嗽经验

张文佳，王檀

（1长春中医药大学，吉林 长春；2长春中医药大学附属医院，吉林 长春）

0 引言

《伤寒论》中原文第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。该条文“心下有水气”指出体内素有水饮，故水饮内停不化而见口渴，或小便不利，少腹满；体内水液输布障碍，气机升降失常，水气冲逆而见噎或利；“伤寒表不解”指感寒而表未解，寒邪外束，邪正相争而见发热，激动体内水饮而见干呕、咳喘等。此时宜用小青龙汤治疗。《伤寒论》中原文第41条“伤寒心下有水气，咳而微喘。发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。[1]”外寒且有内饮，故见发热、咳喘。服药后水饮去而胃中干，见口渴，可见有效，此为寒邪已祛表邪欲解。以上都高度概括了小青龙汤的病因病机一为外感风寒，二为里有水饮，其中水饮内停最为关键。《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证病治第十二中“病溢饮者，当发其汗……小青龙汤亦主之”指出小青龙汤在治疗溢饮时体现出发汗兼温化里饮的作用；“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之[2]”。体现了小青龙汤在温化寒饮，温运饮邪之力。

1 辨证治疗

咳嗽分为外感与内伤，指外感六淫邪气犯肺，或脏腑功能失调，内邪干肺，致肺失宣肃，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系疾病。咳嗽的主要病机是肺气不清，肺气上逆。咳嗽病因众多，根据临床观察，其中肺中寒饮尤为常见，肺位于上焦，又有“华盖”之称，王檀教授认为肺为娇脏，极易受外感邪气的侵害，寒凉饮食，属于阴邪，易伤肺阳；或寒冷邪气直入肺中，损伤阳气；或患者久咳，耗伤肺气，损伤肺之阳；或患者平素阳气亏虚，肺阳不足。肺主气，司呼吸，肺阳不足，肺不布津，津停成饮，内犯肺中。内外合邪，在外寒束肌表，在内束肺气，影响肺之宣发肃降，肺失通调水道，水饮内动导致肺气不清，而见咳嗽。此类患者临床常见，症状多为咳嗽，遇凉冷为著，咯痰，量多色白，质稀，呈泡沫状，畏寒，四肢欠温，口淡不渴，面色晦暗或晄白。舌脉：舌质淡或暗，苔白滑，脉多浮紧。小青龙汤证乃外寒内饮为患,其发病多是因为感受外邪而导致肺失宣降,津失布散,停滞成痰成饮,寒饮是小青龙汤证重要病理因素。寒饮伏肺则最易产生咳嗽、喘、咳痰等症状[3]。但此症状为该证型的基本症状，在临床上还需全面分析病情，把握咳嗽的不同发展阶段，准确的进行辨证论治。

王檀教授行医数十载，在治疗咳嗽上，临床经验丰富，在中医辨证论治方面有独到的见解，疗效确切，在临床上运用小青龙汤加减取得了好的疗效。治以温肺化饮，止咳化痰。小青龙汤乃仲景所制之方,由麻黄、桂枝、细辛、半夏、干姜、五味子、白芍、甘草组成,其配伍聚收散升降为一体,共同达到解表除饮、平调阴阳的目的,为主治外感表寒、内聚水饮的经典方[4]。方中麻黄、桂枝相须，均为君药，发汗解表以散寒邪，并且麻黄又能宣发肺气而止咳，桂枝化气行水以利内饮之化，从而改善肺之宣发肃降功能。干姜、细辛为臣，辛温发散之品，温化寒饮，也助麻黄、桂枝解表祛邪。若纯用辛温发散，恐损伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳，防止温燥伤津，芍药养血和营，制约余药辛散之性；半夏燥湿化痰，同为佐药。佐使之药为炙甘草，益气和中，调节药性。小青龙汤加减治疗肺中寒饮型咳嗽，既可以发汗以解散表邪，使内外通达，又可以温化肺中之寒饮，通调水道，肺之宣发肃降正常，气机调达，使肺之清，故可缓解咳嗽症状，同时由此问题引起的其他症状，诸如咯痰、畏寒等症状也会随之改善。王檀教授认为，小青龙汤的使用上外感邪气的条件并非一定具有，但一定要满足水饮内停的要求，同时指出，此类患者在日常生活中应尽量减少辛辣、寒凉食物的摄入。

2 小青龙汤化裁使用

临证中，若患者就诊时无外感风寒的症状,常将生麻黄改为炙麻黄，减弱发汗解表作用,增强温肺止咳的功效；若饮郁日久化热，煎着痰液，致痰黏难咳，可去半夏，加天花粉以清肺热，生津润肺，同时可以改善口干、口渴症状；若出现面色红，胸中烦热，苔黄，加生石膏以清热,即小青龙加生石膏汤，寒温并用，清除水饮与郁热[5]；若患者出现面色晦暗，舌下脉络迂曲，出现饮瘀互结征象，可加适当的活血药如桃仁 、红花等以活血化瘀，使气机运行通畅；若痰盛，便秘者，可加葶苈子、大黄以泻肺止咳；胃失和降，食欲不振，加白术、焦三仙；反复外感，自汗者，加黄芪、白术、以益气固表[6]；大肠积滞，加枳实15g，黄连15g，生大黄10g，茯苓20g，泽泻10g，以通为用，中病即止。

3 医案举例

3.1 患者郑某，女，44岁，2018年10月12日就诊

主诉：咳嗽1个月。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，自行口服罗红霉素胶囊、定喘止咳丸，症状未见缓解，后至当地医院输液治疗后症状未缓解，遂至本院。

现症：咳嗽，气短，咳痰，量少，白色泡沫样，难出，四肢畏寒，纳可，睡眠不佳，夜尿频，余无不适。舌脉：舌暗苔薄白，脉涩。

中医诊断：咳嗽，肺中虚冷，饮瘀互结。

治则：温肺化饮。

方药：小青龙汤为基础进行加减。

具体方药：麻黄10g，白芍15g，桂枝15g，干姜15g，细辛5g，天花粉15g，炙甘草10g，五味子10g，桃仁10g，红花10g，生石膏40g，生薏苡仁30g，百部15g。5剂，每剂煎煮300ml，每次100ml,每日2次，分3次服尽。二诊：咳嗽等症状明显改善。

按语：该患者平素阳气亏虚，肺阳不足，肺不布津，津停成饮，水饮停滞，气机不畅，导致血液运行受阻而形成血瘀，血瘀日久，形成该证型，故采用小青龙汤加味。在温肺化饮的基础上加活血化瘀之桃仁、红花 ；因痰液难出，去半夏加天花粉；考虑患者痰少难出，睡眠不佳，有郁热之征象，遂加生石膏；加百部以温润肺气，止咳化痰；加生薏苡仁以利水渗湿，改善夜尿频的症状[7]。

3.2 患者尹某，女，49岁，2019年4月25日就诊

主诉：咳嗽2年。

现病史：患者2年前因感寒后出现咳嗽，未经系统治疗，自行口服甘草片等，症状缓解，此后仍反复咳嗽，为求中医系统治疗，遂至本院。

现症：咳嗽，痰白，量少，质黏，不易咯出，咽喉痒，自觉面部浮肿，纳可，睡眠不佳，小便正常，大便粘腻。舌脉：舌淡苔薄黄，脉沉滑。

中医诊断：咳嗽，肺中虚冷，寒饮偏盛。

治则：温肺化饮。

方药：小青龙汤为基础进行加减。

具体方药：炙麻黄12g，白芍15g，桂枝15g，干姜15g，细辛3g，姜半夏7g，炙甘草10g，五味子10g，茯苓30g，故纸15g，百部15g，紫苑15g。7剂，每剂煎煮300ml，每次100ml,每日2次，分3次服尽。二诊：咳嗽症状减轻。

按语：该患者饮邪较盛，故侧重温肺化饮，就诊时无明显外感迹象，故将麻黄更换为炙麻黄，加茯苓以利水消肿，同时有改善睡眠的作用。

4 讨论

王檀教授门诊患者量庞大，运用小青龙汤加减治疗咳嗽外寒里饮，肺中虚冷证型中取得了确切的疗效[8-10]，尤其是一些久咳不愈的患者，在辨证错误后服用大量寒凉药物，咳嗽不止，在服用此汤剂后，咳嗽的症状都有明显的改善，值得在临床上进行推广。此外，王檀教授在肺系疾病的治疗上临床经验丰富，加之对于经方的深刻理解，灵活地将小青龙汤化裁并应用在哮病、喘证、肺胀等疾病的治疗上，同样取得了较好的疗效。