应用抗生素后外感发热转内伤发热的思考

唐志荣，许春彦，刘德明

（南京市六合区中医院骨伤科（江苏省中医院江北院区），江苏 南京）

0 引言

亚历山大·弗莱明（外文名：Alexander Fleming）1923年发现溶菌酶，1928年首先发现了青霉素，1929年发表了题为《论青霉菌培养物的抗菌作用》的论文，这一年被视为“抗生素元年”。抗生素在治疗细菌感染性传染病上做出了举世公认的卓越贡献，挽救了上亿人的生命，但由于细菌有耐药性，抗生素在不断更新，抗菌效力越来越强，其毒副作用也越来越大，许多病例在应用抗生素后出现了外感发热转变为内伤发热的症状。下面，笔者就这个问题作如下探讨。

1 抗生素毒副作用

由于目前抗生素的广泛使用，尤其是存在滥用抗生素的情况，细菌耐药越来越多，细菌耐药基因相互传播，使抗菌治疗变得困难；抗生素还可以引起胃肠道反应、菌群失调、二重感染、骨髓抑制、过敏反应等副作用。抗生素是一把双刃剑，在杀菌或抑菌的同时，对人体也有不同程度的副作用，因此需要了解抗生素抗菌谱和特点，正确选用，根据病情严格遵循抗生素使用的剂量和疗程，避免滥用。

2 外感发热与内伤发热是两种完全不同的病证

外感发热由感受外邪所致，起病较急，病程较短；外感发热多为高热，外邪不除则发热不退，发病初始常伴恶寒，其寒虽得衣被而不减，常见头痛、身痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。而内伤发热由内因所致，一般有脏腑失调或气血亏虚病史，起病较缓，一般病程较长或有反复发作的病史；内伤发热以低热者较多，或仅自觉低热，其热时作时止，或发无定时，发热不伴有恶寒，或虽感怯冷，但得衣被则减，通常伴有头晕神倦，自汗盗汗，脉弱无力等症。《医宗金鉴·杂病心法·内伤外感辨似》，有“内伤外感皆发热，内伤之发热，热在肌肉，以手扪之，热从内泛，不似外感之发热，热在皮肤，以手扪之，热自内轻也”的论述，值得参考。这些说明了外感与内伤发热是两种完全不同的病证，临证时尤须鉴别[1-6]。

3 应用抗生素后外感发热转内伤发热原因是脾胃受损，中气不足

先天之精气依赖于肾藏精气的生理功能，才能充分发挥先天之精的生理效应；水谷之精气，依赖于脾胃的运化功能，才能从食物中摄取而化生；存在于自然界之清气，则依赖于肺的呼吸功能才能吸入。其中，脾为五脏之轴承，胃列六腑之首位，脾胃合为后天之本，气血化生之源，居于中焦，在气的生成过程中起着中流砥柱之作用，是精气升降之枢纽，上助肺气，下充肾精，对气的生成至关重要。此种外感发热病例，应用抗生素后，由于其毒副作用克伐脾胃，导致脾胃受损，伤及中气。由于卫气和营阴同源于水谷精微，脾胃受损，中气不足必然导致卫气不足和营阴亏虚。当卫气不足时，人体肌表失于固护，防御功能低下，易被外邪侵袭入里，当与外邪相搏时，其力不足，时胜时不胜，并失其“温分肉，肥腠理”之责，故内伤发热病例以低热多见，其热时作时止，或发无定时；再之卫气不足还引起肌表不固，腠理开泄，出现自汗症状。“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，其营阴不足，则可出现血虚发热症状[7-9]。

4 治疗用甘温除热法

《金匮要略.血痹虚劳病》篇创小建中汤，开创甘温除热法之先河。金元时期，李东恒在《脾胃论.饮食劳倦所伤始为热中论》中提出“唯当以辛甘之剂补其中而开其阳......盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳”的治疗原则，创补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化，对气虚发热的辨证论治作出了杰出贡献。李氏又在《内外伤辩惑论》中提出以当归补血汤治疗血虚发热。分期其甘温除热的配伍规律，唯以甘温大补独重。在现代临床上，用抗生素后外感发热转内伤发热这种病例，用补中益气汤、小建中汤、当归补血汤、归脾汤等，屡建奇功，疗效确切[10-18]。国家级名医大家邓铁涛教授会诊一高热患者，女，72岁。双膝关节骨性关节炎，表面置换术后，体温38℃～39.4℃，已持续16天，用抗生素、抗真菌药治疗后仍高热不退。西医同行称最新、最贵的抗生素都用上了，仍无法使体温降至38℃以下；用清暑祛湿剂2天不应，舌淡红，苔黄黑（染苔），脉浮数右紧，重按无力、无汗、畏寒肢冷，高热，体温39.1℃。考虑此为抗生素未能抑菌却抑制了正气，正虚邪伏故高热不已。7月9日晚予以甘温除热法，选用补中益气汤，处方；黄芪15g，白术15g，太子参30g，柴胡、升麻、当归各10g，陈皮5g，甘草6g，水煎，分2次服。服药后汗出津津，翌日凌晨渐渐退至37.8℃，疲倦无力。7月10日仍予以上方2剂，分上下午服。热渐退，体温在37℃～38℃。7月11日脉搏85次/分（手术后脉搏持续在110-210次/分之间），精神渐佳。续予上方加五爪龙30g，中西医随症用药1个月渐愈。笔者曾治一右股骨颈骨折，全髋关节置换术后患者，男，76岁。术后第3天开始发热，体温38.8℃～40℃，胸部CT示双下肺感染，头孢噻肟钠每次2g，静脉滴注，1日2次，用药3天无效。改用头孢哌酮舒巴坦钠每次1.5g，1日2次，静脉滴注；1天后体温降至37.4℃～38℃之间波动，此时病人自汗出，畏寒肢冷，脉弱无力，持续上述用药3天，体温始终无法降至37.4℃以下。考虑患者年龄体弱并感染了耐药菌株，此时已由外感发热转为内伤发热，6月10日早上予以甘温除热法，选用补中益气汤，处方：黄芪15g，白术12g，太子参30g，柴胡、升麻、当归各 10g，陈皮 5g，浙贝母 6g，甘草 6g，水煎，分 2次服；6月11日晚上体温降至36.8℃，后继续中西医结合治疗2周，治愈出院。笔者曾治一右膝关节化脓性感染患者，男，28岁，入院当天体温38.6℃～39.5℃，如有查白细胞计数21.5×109/L，中性粒细胞百分比87%，头孢唑肟钠每次2g，静脉滴注，1日2次，用药2天无效。改用头孢曲松钠（罗氏芬）每次1g，1日2次，静脉滴注；1天后体温降至37.6℃～38.2℃之间波动，此时病人疲倦，多汗，腹胀，不思饮食，持续上述用药5天，体温始终无法降至37.6℃以下。考虑患者感染了耐药菌，且引起消化道反应，此时已由外感发热转为内伤发热，8月23日早上予以甘温除热法，选用补中益气汤，处方：黄芪 30g，白术 12g，太子参 15g，柴胡 10g、升麻 10g，当归 10g，陈皮10g，醋青皮 6g，焦山楂 10g，鸡内金 10g，甘草 6g，水煎，分 2次服；8月25日晚上体温降至36.8℃，腹胀及多汗小时，精神转佳，汗出减少，后继续服用上方5剂结合抗生素治疗1周，治愈出院，随访无复发。这些病案进一步验证了应用抗生素后外感发热转内伤发热是因为脾胃受损、中气不足所致，甘温除热法在实践中以名方补中益气汤所用最为广泛，补中升阳之药首选黄芪，张锡纯在《医学衷中参西录》上册中说“黄芪即善补气，又善升气”，作为君药；太子参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣，原方是用人参，但人参为大补元气之药，用之恐补气过度，改为补气健脾生津的太子参，此为加减用药精妙所在；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同芪、参升举清阳为使，综合全方，补气健脾，使后天生化有源，脾胃受损，中气不足诸证自可痊愈[18-20]。

笔者不揣浅陋，提出上述观点，以图在抗生素广泛应用的新形势下继续完善甘温除热学说，传承和发扬祖国医学的优势。