术前心功能参数在心脏外科术后谵妄发生风险预测中的作用

程灵娜

（焦作市第二人民医院麻醉手术部，河南 焦作 454000）

术后谵妄（Postoperative delirumin，POD）是以术后注意力、意识和认知障碍为主要表现的急性精神异常变化。目前临床研究普遍认为年龄、脑血管疾病和认知功能是导致术后谵妄发生的高危因素[1]。然而对于心外科手术患者POD发生是否与心功能有关则少有研究。国外有学者发现，在急性心力衰竭患者中POD的发生率可达17%以上[2]，其发生机制有学者认为在进行心脏手术过程中存在一段时间的局部缺血过程，而随后的局部血流的恢复经常造成细胞组织损伤，从而潜在地限制了功能的恢复。同时心脏手术中再灌注通常与微血管功能障碍有关，活化的内皮细胞可产生过量的活性氧，在一氧化氮产量较少的情况下，可导致炎症介质的大量释放，线粒体功能障碍，氧化应激并最终导致细胞死亡。与此同时，由于再灌注而释放的炎性介质也激活了最初未暴露于局部缺血性应激的远端器官，如中枢神经系统中的内皮细胞，引发全身性炎症反应综合征，成为导致POD发生的重要原因[3]，因此目前临床普遍认为POD的发生与认知功能损害密切相关[4-5]。术前心功能分级作为反应心脏病变严重程度的重要指标，与心力衰竭患者认知功能呈负相关，因此术前心功能是否是影响POD的发生的影响因素成为本次研究的重点。本文对2018年4月至2019年11月我院心脏外科收治的患者进行了前瞻性研究，旨在探讨术前心功能与POD的关系，现将相关内容和结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准，选取2018年4月至2019年11月经我院行择期心脏外科手术的278例患者作为研究对象进行回顾性分析，患者年龄32～72岁，平均年龄56.78±10.12岁，男性159例，女性119例。纳入标准:①年龄≥18岁；②术前纽约心脏病协会（New York heart association，NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，超声心动图显示LVEF＞0.4；③接受择期心脏外科手术，并签署知情同意书。排除标准:①术前发生脑血管疾病；②伴有焦虑、抑郁、认知功能障碍或精神心理障碍者；③既往有精神病史或有精神药物史者；④有酒精成瘾或药物滥用史者；⑤需实施2种或以上心脏手术方案者；⑥术中发生心脏骤停、心肺复苏等不良事件者。

1.2 方法

1.2.1 术前资料收集

入院后收集患者年龄、性别、婚姻状况、烟酒不良生活习惯以及病史等基本资料，进行NYHA心功能分级，于术前1 d分别采用医院焦虑抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale，HADS）评估患者术前焦虑抑郁发生情况，采集空腹静脉血检验NT-proBNP水平，经超声心动图检测获取术前LVEF水平。手术及术后管理:所有患者均采用静吸麻醉常规手术，术中实施心肺分流术，术后转入心脏外科重症监护病房，并进行机械通气。

HADS包括焦虑和抑郁两个亚量表，每个亚量表分别有7个条目，每个条目采用0～3分的Linkert4级评分法，总分均为0～21分，以评分＞7分为诊断依据，评分越高提示症状越严重，Cronbach's α系数为0.879[6]。NT-proBNP采用清晨抽取的空腹肘静脉血，以3000 r•min-1离心5 min后取上清液，使用ROCHE cobase 411全自动电发光免疫分析仪及其专用试剂盒和标准品于1 h内及时检测。超声心动图检测由本院超声科采用Philips EPIQ 7C超声诊断仪，连接同步心电图获取LVEF检测值。

1.2.2 术后谵妄评估

采用意识混乱评估法（Confusion assessment，CAM）)评估，从术后患者麻醉苏醒后开始首次评估，每24 h一次，持续至患者转出至普通病房。在此期间，若患者出现精神状态或行为的突然改变则需增加术后谵妄的评估次数。CAM的诊断标准包括:①急性发作，或24 h内出现精神波动；②注意力不集中；③意识水平发生变化；④思维出现混乱。24 h内发生①和②，加上③或④即可诊断为POD。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行统计描述和分析。计量资料以均值±标准差（±SD）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；影响因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同心功能分级下患者临床资料比较

NYHA心功能分级显示，年龄、术前LVEF、NT-proBNP、体外循环时间以及POD发生率在不同心功能分级患者中差异具有统计学意义（P＜0.05），其中POD的发生率为11.51%，见表1。

表1 不同心功能分级下患者临床资料比较

2.2 心功能参数影响POD的多因素回归分析

将数据录入Logistic回归模型，在调整了年龄、手术时间因素后，术前LVEF水平、术前NT-proBNP水平以及NYHA心功能分级三个心功能参数中，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、术前NT-proBNP水平与POD发生相关（P＜0.05），见表2。

表2 心功能参数影响POD的Logistic回归分析

3 讨论

POD是外科术后普遍存在的常见并发症，可发生在术后几小时内，也可能在数天后发生，发生率约为10%～60%[7]，其中心血管外科手术后POD的发生率可达11%～34%[8-9]。临床研究显示，POD可大大增加ICU的病死率，对远期认知功能的恢复有严重的消极影响，进而降低患者的生存质量。近年来的临床研究大多集中于寻找影响POD发生的危险因素，而研究结果普遍显示，POD与年龄、既往脑血管病史、合并疾病等因素有关，但对于POD与心脏功能之间的关系却鲜有涉及[10-11]。本研究通过前瞻性试验收集心外科手术患者术前NYHA心功能分级、LVEF水平、NT-proBNP水平以及其他临床资料，按心功能分级进行分组比较后显示，年龄、术前LVEF水平、NT-proBNP水平、体外循环时间以及POD发生率在不同心功能分级患者中存在显著差异，其中POD的总发生率为11.51%，这与上述心血管手术POD发生率研究相关结果较为一致。在调整了年龄和手术时间等因素后，Logistic回归分析显示NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、术前NT-proBNP水平增高是影响POD发生的主要因素。由此提示高NT-proBNP水平或NYHA心功能分级可能增加POD的发生风险。其原因可能为:一方面心功能下降与脑功能障碍在临床中常常同时出现，有大量的研究数据证实[12-13]，脑功能的正常有赖于充足的血液供应，当心功能下降时，血液供应减少甚至中断，则会导致脑功能障碍的发生，严重者可引发死亡，并且在脑血流灌注中心输出量、动脉硬化、脑血管结构和功能等其中任一环节出现障碍也会对脑功能的维持产生影响。另一方面通过心外科术后心功能或心肌损伤的相关研究可以发现，患者普遍存在心肌缺血再灌注损伤，而心肌损伤的严重程度与术前心功能水平相关[14]。由此可见术前心功能水平可通过影响心肌缺血再灌注损伤而对脑功能产生影响。因此在本次研究中显示出NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级及NT-proBNP水平增高等心功能低下的表现与POD发生有关。

本研究作为术前心功能与POD发生的初步研究，受样本量影响无法准确判断相关指标阈值对预测POD的价值，需通过扩大样本量后做进一步分析。