浅谈中医灌肠法在治疗慢性肾衰竭上的应用

孙子超，仉晓露

（延边中医医院延吉市中医医院 肾内科，吉林 延吉）

0 引言

慢性肾衰竭指在多种慢性肾脏疾病的基础上，肾功能逐渐减退最终衰竭的临床综合症。它是威胁人类健康的常见病，发病机制较为复杂，可引发多种病理生理异常，最终导致多器官损伤、多系统功能障碍。中医药疗法在延缓肾衰竭发展上具有特色和优势，在减少并发症、提高患者生存质量上具有重大作用。

1 中医灌肠法治疗慢性肾衰竭的可行性研究

中药灌肠疗法历史悠久，是从张仲景蜜煎导方引申发展起来的，隶属于中医八法之一的“下法”。“下法”强调因势利导，使得邪从下出，其通过荡涤肠胃积滞、积水、瘀血，给邪以出路。中药灌肠适用范围广，如妇科用于慢性盆腔炎等，外科用于肠道疾病等，内科主要用于肾衰竭的治疗上。

根据中医病因辨证，肾脏疾病日久而致肾元亏虚，肾为胃之关，因肾元虚损，则闭门留寇，糟粕无法排出体外，则湿浊瘀毒内聚而伤正，故导邪外出是治疗的关键环节。“大肠者，传导之官”，中药灌肠法是充分利用大肠传导糟粕之功，重在降浊，使邪有出路。

人体的结肠是一种生物半透膜，透析液中的物质浓度与血液中的物质浓度不同，从而形成了浓度梯度，透析液中的有益成分会吸收入血，而血液中有害代谢产物会进入透析液。根据这一原理，借助生物膜的渗透和弥漫作用，将结肠透析这一疗法应用到慢性肾衰竭的治疗中。中药灌肠法是结肠透析中的一个分支，进入结肠的药液经肠系膜上、下静脉的吸收，经过门静脉进入到肝脏，代谢后再经肝脏进入大循环。有医者通过临床观察发现，通过灌肠液每日可从肠道中排除尿素达2.5～6 g[1]，这些为肠道排毒提供理论依据。

2 治疗时机

据相关文献报道，傅江[2]对慢性肾衰竭不同阶段的患者予中药保留灌肠，氮质血症期及尿毒症早期有效率为88.5%，尿毒症期有效率为62.5%。尹继明等[3]通过临床观察，发现中药保留灌肠法在氮质血症期的疗效最佳，肾衰竭期其次，尿毒症期则无效。王萍等[4]观察表明，肾功能失代偿期及尿毒症早期患者给予灌肠治疗后，其血尿毒氮、肌酐等指标下降明显，尿毒症期则疗效欠佳。胡顺金等[5]发现肾功不同分期的疗效有差别：氮质血症期>肾衰竭期>尿毒症终末期。中药灌肠属结肠透析疗法，由于终末期肾衰患者病情复杂，肠道蠕动减缓，肠粘膜毛细血管通透性差，肠道出血风险增加等多种因素减弱灌肠疗效。故中医灌肠疗法更适用于慢性肾衰早、中期患者，对于终末期患者，此法可作为辅助治疗。

3 方药选择

关于中药灌肠的临床研究比较多，虽然灌肠中药配方有一定差异，但是经文献统计[6]后发现大黄、牡蛎、蒲公英占据了中药灌肠的前三位，其余芒硝、六月雪、龙骨、土茯苓、黄芪、红花、丹参使用频率也较高。说明泻下药、收敛固涩药、清热解毒药为中药灌肠方的基本药物。

灌肠方药物的选择是建立在对疾病的辨证基础上，现在经典的灌肠方为大黄、煅牡蛎、蒲公英各30 g，阳虚者加附子10～30 g，并酌情添加活血化瘀药物，如丹参、黄芪。

大黄治疗慢性肾衰竭疗效确切，其具有降低血肌酐和尿素氮功效，短期疗效肯定。大黄分生大黄和制大黄，生大黄泻热毒，破积滞，化瘀血力强，长期及大量应用可耗伤正气；制大黄通腹泄浊作用强，不损伤正气，可长期应用。大黄的用量决定攻补疗效，小剂量以“补”为主，大剂量以“攻”为主。作用机理有[7]：（1）大黄含有蒽醌、鞣酸、树脂等成分，蒽醌类在人体内被分解成大黄素，大黄素既可减少分节运动，又能增加肠蠕动，降低肠黏膜对水电解质的吸收。其发挥攻下导滞作用，使部分氮质由肠道排出。（2）大黄可改善蛋白质代谢，减少尿素氮及肌酐来源，加强肠道途径排泄。（3）大黄可对抗血液粘稠度，在抗凝及改善血流指标方面有显著效果。（4）可抑制肾单位高代谢状态，能减少肾小球硬化的发生。（5）大黄能纠正脂类代谢紊乱，使甘油三脂下降，高密度脂蛋白增高。（6）大黄能消除因痰水瘀滞而发生的水肿，达到祛痰逐水之功效。

牡蛎有软坚散结、收敛固涩、重镇安神之效。生牡蛎重在平肝潜阳，煅牡蛎重在收敛固涩，以防大黄攻伐太过。慢性肾衰竭患者多有水不涵木，阴虚阳亢的表现，患者会出现头晕目眩，烦躁不安等症状，牡蛎重镇安神、育阴潜阳，可以改善这些症状。牡蛎钙质含量丰富，含有多种微量元素，对于改善慢性肾衰竭患者低钙高磷的状态很有效果。现代研究证实牡蛎粉具有抗惊厥、镇痛、镇静的作用[8]。

蒲公英具有清热解毒，消痈散结，清利湿热之效。其用量大可致缓泻，能增加大黄导泻作用。蒲公英还具有抑制氮类代谢产物肝肠循环的功效[9]。

附子，辛、甘、大热。可回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。其具有扩张血管，改善肠道血运、增加肾血流，对于改善终末期呼吸、循环衰竭具有治疗作用[10]。

丹参具有活血化瘀、凉血除烦之效。其与大黄配伍，既可活血补血，又可助大黄祛瘀化浊。药理研究表明，丹参具有扩张外周血管、改善微循环、降血粘、抗血小板聚集及抑制胶原纤维产生等作用[11]。

黄芪具有补气健脾升阳、托毒外出之效。其能够抗疲劳、促代谢、调血糖，能增强人体抵抗力。

4 中医灌肠疗法操作方法及注意事项

中医灌肠治疗慢性肾功能衰竭，目前主要选用传统保留灌肠法，即灌肠前嘱患者排空二便，取中药浓缩液150～200 mL，保持温度在37 ℃左右，患者取侧卧位，用输液管插入肛门20～30 cm，将药液缓缓滴入，保留灌肠1 h左右，1～2次/d。操作前应消除患者紧张心理，取得患者配合。插管时手法轻柔，插管幅度不宜过大，以免造成肠道损伤。灌肠后应观察患者便量、次数、性质，以2～3次/d、质软偏稀为佳，排便超过5次或出现腹痛应停止灌肠。

5 中医灌肠疗法的特点

（1）其从肛门通过肠道给药，避免了中草药对胃肠道的刺激，因为肾衰患者多存在着胃肠道的不适，而中药的口感欠佳，口服后经常会加重胃肠道症状，灌肠疗法就解决了这个问题。（2）避免药物的首关消除，对肝脏的损伤更小。（3）灌肠液具有通腑泄浊排毒之效，对于改善患者便秘的效果明显。（4）通过灌肠可清除体内多余水分和机体代谢产物，能够减轻肾脏负担，延缓肾衰进展。（5）灌肠法操作简单，治疗时间和地点灵活，相比于血液透析和腹膜透析，对患者造成的痛苦更小，而且更经济。

灌肠作为一种侵袭性操作，虽然无明显创伤，但有些患者对此仍存心理负担，所以在灌肠前，要充分沟通，缓解患者的紧张情绪，并提高灌肠技巧，减轻患者不适，获得其积极配合，对提高疗效是有帮助的。此外，中药灌肠法从药物配伍、治疗时机到灌肠具体操作等方面仍有很多不规范之处。关于灌肠药物如何配伍以增强疗效，灌肠操作的规范护理等，应作为中药保留灌肠治疗慢性肾衰疗效研究的重要课题。

6 结论

中药灌肠制剂在治疗早期及中期慢性肾衰竭中疗效显著，能降低尿素氮、肌酐水平，延缓疾病进展，改善患者不良症状。是安全、价廉、高效的中医药治疗手段。