司天麦冬汤加味治疗慢性咳嗽心得体会

黄健，王云龙

（南通大学附属启东医院/启东市人民医院，江苏 启东）

0 引言

慢性咳嗽是指病程时间超过8 周的咳嗽，不伴有咯血，否认与咳嗽相关的呼吸系统疾病，近期X 线检查难以确诊者[1]。咳嗽往往是患者唯一就诊症状。上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS）、咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma,CVA）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough,GERC）、嗜酸细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis,EB）、变应性咳嗽（占慢性咳嗽病因的70%-95%）[2]。

教科书认为咳嗽主要是由于肺失宣降、肺气上逆所致。慢性咳嗽属于中医学的“久咳”、“内伤咳嗽”、“顽固性咳嗽”范畴，病程较长，病因病机较复杂。咳嗽病因虽多，但总属外感与内伤。病机分虚实两端，或虚实夹杂[3]。咳嗽引起原因很多，《黄帝内经》有咳论专篇述“歧伯曰：五藏六腑皆令人咳，非独肺也”，在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系，许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者，当以温药和之”，是治疗痰饮咳嗽的重要原则。现代教科书强调明辨虚实寒热，用药选方，证变方变，随证治之，方证相应[4]。笔者2016 年拜师龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学习五运六气，学习收获颇丰，据运气思维临床应用司天麦冬汤加味治疗慢性咳嗽取得卓效，结合案例分析，以飨读者。

1 案例分析

案1：黄×，女，52 岁，1966 年12 月2 日 出 生，2018.10.29 初诊。患者反复咳嗽咯痰半年，加重20d。肺部CT 未见异常，经中西医多方治疗效果不显，现来就诊。既往有哮喘史，但5-6 年未发，目前咳嗽有痰色或黄，咳声重浊，量少难咯，无明显气急，口干明显，无口苦，纳寐欠佳，夜间咳嗽为甚，平时出汗少，二便尚调，舌质尖红，苔根腻，脉右寸浮尺弱。

处方：麦门冬40g，潞党参10g，生甘草12g，淡竹叶30g，炙紫苑18g，炙桑白皮30g，法半夏12g，钟乳石15g，地骨皮10g，香白芷6g，10 剂水煎服，1 日1 剂。

二诊：来诉服上方3 剂咳嗽明显减轻，继服咳嗽霍然若失，要继服上方巩固疗效。

案2：瞿×，女，35 岁，1977 年3 月30 日 出 生，2018.10.22 初诊。患者反复干咳少痰1 年半余，平时自觉气短，以白天为主，阵咳少痰以夜间4:00-5:00 易发生，平时易发脾气，动气则口唇发绀，时有口干，夏秋节气转换时大便偏干，平时出汗少，肺部CT 未见明显异常。舌质瘦小，舌尖边瘀点，苔薄，脉细，右寸浮迟弱。

处方：麦门冬40g，潞党参10g，生甘草6g，法半夏12g，淡竹叶10g，炙紫苑18g，炙桑白皮10g，地骨皮10g，香白芷6g，钟乳石15g，7 剂水煎服，1 日1 剂。

二诊：2018.11.17 服上方咳嗽减轻，但仍有以夜间4:00-5:00 好发，平时易发脾气，月经血块较多，结合舌脉，上方加桃仁10g，红花10g，炒枳壳6g，柴胡6g，和解少阳疏肝理气，取血府逐瘀汤之义。继进7 剂。

三诊：2018.11.25 诉咳嗽明显减少，继服14 剂临床痊愈至今未发。

2 讨论

古代医家张子和有云：“病如不是当年气，看与何年运气同，便向某年求活法。”麦门冬汤原为岁火太过，肺金受邪而设，丙申年少阳相火司天，阴行阳化，易出现肺金受邪之病；又丙年寒水太过，寒甚火郁，麦冬汤方义救金抑火、实土御水，正与此运气病机契合。按：司天麦门冬汤出自清代缪问《三因司天方》[5]，包涵《金匮要略》麦门冬汤的主药麦冬、人参、半夏、甘草。《古今名医方论》中俞嘉言评论《金匮》麦门冬汤曾说：“此方治胃中津液干枯，虚火上炎，治本之良法也。夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热转炽者，徒知与火热相争，弗如补正气以生津液，不惟无益而反害之矣。凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母齐也。《本草》有知母之名，谓肺藉其清凉，知清凉之肺之母也。又有贝母之名，谓肺藉其豁痰，豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气，咽喉不利之证，而屡不应者，名不称矣。孰知仲景妙法，于麦冬、人参、甘草、大枣、粳米大补中气之生津液队中，又增入半夏辛温之味，以开胃行津而润肺，岂特用其利咽下气哉！顺其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功也。”

司天麦冬汤在《金匮》麦门冬汤基础上又增加了钟乳石、桑白皮、紫苑、白芷、竹叶等药[6]。缪问《三因司天方》释本方曰：“桑皮甘寒，紫苑微辛，开其膹郁，藉以为止血之功。再用半夏、甘草以益脾土，虚则补其母也。白芷辛芬，能散肺家风热，治胁痛称神。竹叶性升，引药上达。补肺之法，无余蕴矣。”“要知此方之妙，不犯泻心苦寒之品最为特识。盖岁气之火，属在气交，与外淫之火有间，设用苦寒，土气被戕，肺之化源绝矣。”方中的钟乳石，《神农本草经》认为“味甘，温。主咳逆上气，明目益精，安五藏，通百节，利九窍，下乳汁。”本方用其补肺之阳，止咳下气，甚为重要。

五运六气理论是以天人相应整体观为指导思想，以阴阳五行为理论框架，以天干、地支为演绎工具，研究以六十年一个甲子周期的天地自然气候物候变化规律以及人体随之发生的疾病规律和临床防治规律[7]。2003 年在“非典”时期，龙砂医学流派主要传承人顾植山教授运用运气理论对疫情作出准确分析，在治疗方面取得了显著成效，之后这一古老学说逐渐得到广泛认可和重视。《黄帝内经》有言：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”[8]，《儒门事亲》张从正曰“……不懂五运六气，检遍方书何济”，已故中国中医研究院方药中教授也认为五运六气学说“是中医理论的基础和渊源”，经过顾师潜心研究发掘认为运气学说不仅可用来预测“疫病”，对中医临床更有重要指导作用。重新、客观、公正认识运气学说，让这门学说指导临床实践，为中医临床提供一种更符合中医原创思维的思辨方法，可以提高临床疗效，中医药不仅仅需要“简便廉”更需要“验”。多年的临床实践已证实，在运气理论指导下常常收到速效、高效甚至奇效[9，10]。

运气学说是古人探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。人生活在宇宙自然中，必然受到宇宙自然气息运动变化的影响，反映在体质、健康状态和疾病病机诸方面。顾植山认为运用运气思路指导临床的实质，是基于天人相应的思想，透过自然气息的运动变化了解人体气机变化及其临床表现，“谨调阴阳，无失气宜”，通过调整天人关系，达到祛病健康的目标[11]。运气辨治，注重辨时、辨机、辨阴阳“开阖枢”变化，是对静态的、空间的辨证论治的重要指导和补充。很多疑难病症，应用运气理论诊治，短期即获良效，临床中抓住了运气病机，有些兼证可不治而愈，基于运气病机指导临床，可执简驭繁[12]。基于运气病机指导临床，是对《内经》病机理论的升华。