要优化环境更要提升内功

□文/ 王卓群

商业健康保险（以下简称健康险）作为多层次医疗保障体系中的重要环节，近年来在取得较快发展的同时，也存在诸多问题。

首先，在多层次医疗保障体系中没能充分发挥应有作用。具体表现在：一是覆盖率不足，2018年中国保险行业协会的数据显示，受访群体购买健康险的比例不足10%；二是健康险受各地医保政策影响较大，部分基本医保报销水平较高的地区对健康险产生挤出效应；三是一些保险公司在承接政府业务时采取委托经办的形式，无需风险定价，未能充分发挥保险作用。

其次，健康险盈利能力不足。目前市场上多数保险公司健康险业务赔付率大于80%，部分甚至超过100%，加上人力、系统和税费等各项成本，难以做到“保本微利”。此情况是多方面因素导致的：一是保险公司在医疗体系中较为弱势，难以形成有效的费用管控，无法抑制费用逐年上涨；二是理赔纠纷时社会舆论普遍偏向被保险人，保险公司常被迫通融赔付；三是政府及大型企业客户议价能力强，保险公司出于保费冲动或积累客户资源考虑低价承接业务，赔付情况不理想；四是保险公司数据较少，核保定价大多基于自身承保经验，承保经验弱的公司难以准确预判风险，易出现超赔。

第三，险种结构不合理，业务潜力未被充分开发。根据2019年中国银保监会发布的新版《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），健康险包含医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险五类，但目前市场上疾病保险、短期医疗保险的险种数量和保费收入占绝大部分，且内容大同小异。

第四，行业边界不清，市场存在不合理竞争。目前健康险经营边界不清，健康险、财险、寿险、养老险等各类公司均可经营短期健康险，服务同质化严重，价格战情况普遍。相较其他公司获取客户后可通过其他业务合作弥补健康险业务亏损，专业健康险公司受经营范围限制开展后续合作机会较少，竞争被动，长期来看不利于行业发展。

随着保费规模和社会影响不断提高，政府也在持续关注健康险市场发展，近年来不断通过出台各项政策文件推动行业发展，但无论是行业外部政策还是商保公司自身，都还需要进一步完善优化。

先看政策方面，一是应继续加大对健康险的正面宣传，消除社会偏见，提升市场认知；二是明确基本医保“保基本”原则，为健康险发展留下必要空间；三是推进定点医院与商保机构合作，逐步消除数据壁垒，共同构建医疗大数据、做好费用管控；四是加大税收优惠支持力度，进一步提高企业和个人税前列支、税前扣除额度，简化个人申请税收优惠手续，提高参保率；五是持续做好监管，一方面要避免市场出现恶意竞争，另一方面按照《办法》要求保险公司对健康险业务单独核算。

再看保险公司自身，一是必须坚持合规经营，保障行业长期健康发展；二是加大产品探索，不断根据市场需求变化丰富完善产品体系；三是提升风险识别能力，优化产品、核保定价模型，坚持以“保本微利”为目标的长期可持续性经营；四是加大科技赋能应用，简化流程，在提高效率的同时降低成本，提升盈利能力；五是加快健康管理服务融合，打造差异化服务，满足日益多样的个性化健康需求，形成市场良性竞争。