找准新时期商业健康保险发展战略

□文/ 朱铭来

2020年2月25 日，党中央、国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），这是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件。《意见》规划了未来10年医保制度改革的蓝图，并在建设多层次保障、完善产品供给侧改革、强化监管、参与医保经办等方面对商业健康保险提出了新要求。

随着老龄化社会和城镇化进程加速，人民生活水平不断提高且对医疗保障的需求日渐释放，商业健康保险领域拥有着非常巨大的市场潜力。与此同时，随着人们对健康、公共卫生和保险保障的认知日益加强，市场对保险行业的风险管理和产品开发能力也提出了更高的要求。在制定新时期商业健康保险总体发展战略时，应明确四项核心工作。（1）目标市场：商业健康保险应区别于基本医疗保险，将目标市场定位成为具有更高医疗服务需求的人群提供更高层次、更多样化的保障和服务（如高端药物、医养照护等）。（2）盈利模式：商业健康保险未来的发展不单纯是保险产品的开发与销售，更多的是构建起由医疗服务、药品供应、健康管理等多产业组成的健康服务链和利益共享链（如智能化审核系统、药品福利管理等）。（3）战略投资：积极探索建立自身的医疗与医药服务体系。商业健康保险专业化经营应该是一种医疗和保险高度整合体系。（4）科技赋能：建立客户的健康大数据，解决同质化竞争、客户黏性差、信息不对称等问题，同时又可实现有效管控风险的目标。

明确了新时期商业健康保险总体发展战略后，在进一步丰富产品供给、提升服务能力方面，保险企业应着重做好四方面工作。

第一，积极发展失能保险。由于疾病、自然灾害和意外事故的客观存在，人们对永久性和短期失能所致的收入补偿需求也一直存在。但现行医疗保障体系中，无论是基本医保还是各类补充性商业健康保险，关注的重点都是对医药费用的保障，大多数社会成员缺乏失能残疾收入补偿方面的风险保障。保险业可以将此作为一个潜在的商业健康保险增长点。

第二，积极发展费用报销型保险业务。由于保险业与医药服务部门尚未建立起稳定互信的合作机制，加上行业内确实存在一些不规范行为，保险业一直对于医药费用报销型健康保险这类业务望而却步。但从长远来看，这是商业健康保险业必须要发展的一个重要领域。为此，保险业需要加强研究、提前准备，积极创造条件稳步推进。其中的关键，一是有效把握社会成员的保障需求，即在基本医疗保险和医疗救助基础上寻求潜在客户保障需求，从而设计适宜的保险产品。二是建立与医保部门和医疗机构的密切合作机制，充分掌握医疗费用数据，建立专业化成本核算机制，合理管控。

第三，积极探索长期护理保险。随着人口老龄化和高龄化，近年某些地区进行了社会长护险的探索试点，取得了一定的进展，但也存在不少问题。从目前的情况看，近期以社会保险方式在全国各地普遍推行长护险的条件尚未成熟。这里既有经济实力的制约，也有护理服务供给不足的制约。商业健康保险一方面应积极参与试点地区的长护险经办管理服务，另一方面也可探索采取定额给付的办法，设计多年期储蓄型照护保险产品，以商业保险的方式面向中高收入阶层销售，同时建立医疗护理保险与服务一体化经营的模式。

第四，在行业中推动产业革新。充分发挥商业健康保险在健康管理上的融资模式优势，利用技术应用和大数据，同医保、卫健、药企和医疗设备等各方结成利益共同体，通过合作提供保健服务、创新网络设计、透明的收费标准，与各供应商达成垂直一体化，服务大健康生态圈上下游产业链，推动商业健康保险向大健康综合服务提供商进行演进。