原发性尿道癌的临床特征及治疗方案

杨建林

首都医科大学附属北京同仁医院泌尿科，北京 100730

原发性尿道癌（primary urethral carcinoma，PUC）是一种罕见的疾病，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的不到1%。PUC的组织病理类型以鳞状上皮癌占多数，其次是移行上皮癌，腺癌较少见；尿道球部癌约占阴茎部尿道癌的50%以上；发病年龄多数在50岁以上，女性较男性的发病率高[1]。其病因学尚不清楚，但尿道狭窄、性病和尿道炎与尿道癌的发生有关。膀胱、上尿路移行细胞癌与芳香胺、吸烟和滥用止痛剂具有相关性，而PUC与芳香胺、吸烟和滥用止痛剂无相关性。

过去人们猜测人乳头瘤病毒-16（human papilloma virus-16，HPV-16）可能与尿道鳞状上皮乳头状瘤有关。1992年，Weiner及其团队证实了HPV-16与男性尿道鳞状细胞癌具有相关性[2]。目前的研究资料表明HPV-16是男性尿道鳞状细胞癌的主要致病因素。PUC患者最初表现为初程肉眼血尿，容易误诊为尿道炎，出现排尿困难时，容易诊断为尿道狭窄。多数患者的症状和体征与尿道狭窄相似，表现为尿道可触及肿物、尿路梗阻症状、会阴部疼痛、血性尿道瘘或脓肿，通过膀胱尿道镜检查和病理活检检查可进行诊断。起初多数患者诊断为尿道狭窄，通过多次的尿道扩张术，发现扩张术后出现了过多的出血或易碎的坏死肿块，才开始高度怀疑PUC，可以通过尿道镜和针吸活检病理检查或经尿道切除术后组织病理学检查确诊，也可以通过排出尿液的尿细胞学检查进行辅助诊断。

在已报道的针对PUC的几种分期系统中，Ray及其团队报道的分期系统与膀胱癌的分期系统相似。公认的TNM分期系统根据原发肿瘤的浸润深度、是否存在局部淋巴结转移及是否存在远处转移来划分。分期时要求行双合诊、膀胱尿道镜检查和腹股沟淋巴结触诊。球部与常规前列腺部、膜部尿道癌均被认为是后尿道癌，球膜部尿道是狭窄和肿瘤最常见的发生部位。局限的肿瘤最基本的治疗手段是外科手术切除，切除的范围取决于肿瘤位置和浸润深度。

前尿道癌是指尿道球部远端的尿道癌，约占全部尿道癌的39%，且外科手术的疗效特别好，一般预后良好[3]。病变局限于固有层时，可行经尿道切除治疗或开放手术切除并行端端吻合术，钕-YAG激光亦被成功应用于浅表性尿道癌的治疗。浸润更深的肿瘤，需行阴茎部分切除术或阴茎全切术，尿道肿瘤距正常组织界限不足2 cm时，须同时行睾丸切除术。当存在淋巴结病变或活检阳性时，需进行腹股沟淋巴结清扫术。

研究证实，Ta期或Tis期前列腺部尿道癌患者可采用经尿道肿瘤切除术，术后进行卡介苗局部灌注治疗非常有效[4]。对于肿瘤累及前列腺基质组织的患者，采用根治性前列腺膀胱全切术控制肿瘤的效果较佳。对卡介苗局部灌注无反应的患者或前列腺导管和基质广泛受累的患者，可进行膀胱前列腺切除术和扩大盆腔淋巴结清扫术。对于原发性局限性尿道癌，当分期小于T2N0M0时，可进行二次经尿道肿瘤电切术，结合卡介苗局部灌注化疗[5]。对于男性Ta～T2期远端尿道癌，可进行远端尿道切除术。

过去治疗男性远端尿道癌参照阴茎癌的处理原则。有研究对远端尿道癌（pT1～3N0～2期）采取保留阴茎手术，并对双侧髂/腹股沟淋巴结进行清扫，平均随访时间为17～37个月，未发现局部复发[6]。对远端尿道癌以最小的安全边界进行部分尿道切除术时，并不会增加局部复发的风险。对于T2期以上的原发性远端尿道癌或Ta～T2期的原发性近端尿道癌，可以行膀胱前列腺切除术、全尿道切除术、淋巴结清扫术。

近端尿道或球膜部尿道癌约占全部尿道癌的54%，通常发现时分期较高且预后较差，表浅的病变可由经尿道钬激光切除或开放手术切除并行原位吻合术，局限病变扩散时需行广泛根治性切除[6]。通常要求行根治性膀胱前列腺切除术、盆腔淋巴结清扫术及阴茎全切术。耻骨支切除术可被用于扩大切缘范围和控制局部病灶。预防性的腹股沟淋巴结清扫并不能提高生存率。不论治疗与否，球膜部尿道癌患者的生存率都是很低的。

对于Ta～T1期尿道近端的原发性局限性尿道癌，可以采用尿道部分切除术或尿道全切术。对于T2期尿道近端的原发性局限性尿道癌，可以进行尿道全切术或部分切除术。对于T3～4N0期原发性局部浸润性尿道癌患者，术前可常规进行新辅助化疗，然后手术治疗，或采用化疗和放射治疗，也可以采用手术切除及辅助放射治疗。对于T3～4N1～2期原发性局部浸润性尿道癌患者，可以采用诱导化疗和手术治疗或化疗和放射治疗。

一项研究纳入了124例PUC患者，39例浸润性PUC患者中31%的患者接受了围手术期顺铂化疗，结果发现，接受术前新辅助或术前放化疗患者的总生存率优于接受单纯手术或术后辅助化疗的患者；25例原发性局部浸润性鳞状细胞尿道癌患者进行2个周期的5-氟尿嘧啶和丝裂霉素C化疗联合局部放疗，5年总生存率为52%[7]。

女性局限性尿道癌根治性切除术应当切除尿道周围的所有组织，包括双侧坐骨海绵体肌及附着于耻骨联合和膀胱颈部所形成的棱柱状组织。关闭膀胱颈口时，应用阑尾作为输出道的膀胱造口，效果较好[3]。对于女性较小的远端尿道癌，过去采用激光切除术或经尿道电切术治疗，局部复发率为16%，肿瘤相关死亡率为50%；也可以进行尿道部分切除术联合术中冰冻切缘治疗，局部复发率高达22%～60%[4]。女性尿道癌也可以采用放疗，5年局部控制率为64%，7年肿瘤相关死亡率为49%[8]；约49%的患者发生尿道狭窄、放射性膀胱炎、出血等并发症[9]。对于女性远端Ta～T2期尿道癌，出现局部肿瘤复发时，可采用挽救性手术或放射治疗。