慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗进展

杨帅

（天津市南开区向阳路街社区卫生服务中心，天津）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病临床多表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷及疲乏、消瘦、焦虑等。对处于慢性阻塞性肺疾病不同时期的患者，应采用不同的对症治疗方式，针对稳定期的该症患者，西医一般使用支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、抗氧化剂等药物治疗，并配合对患者进行肺部康复训练、心理及饮食调整等措施；而中医则依据中医学“循证治疗”“标本兼治”的理论，进行多途径、多靶点的对证施治，使用中药方剂循证增减，对患者进行祛痰化瘀、补肺健脾、温肾益气等治疗[1]。中西医两种治疗方式，对稳定缓解期的慢性阻塞性肺疾病治疗都具有一定的治疗效果，并可通过中西医结合的治疗方法，充分发挥两种治疗方式的优势，以期获得更好的疗效及更大幅度地改善患者预后。

1 中西医对慢性阻塞性肺疾病的致病原因及发病机制的认识

1.1 现代西医对COPD病因、病机的确定

目前，现代医学对慢性阻塞性肺疾病的确切病理原因尚无定论，通常认为外部烟尘、化学污染物吸入、空气污染等环境因素及患者自身遗传因素、气道反应性增高或处于易感期等个体因素相关[2]。

1.2 中医对COPD病因病机的认定

传统中医视慢性阻塞性肺疾病为“肺胀”，是由喘证、咳嗽、哮病等疾病发展形成，是因“久病肺虚、肺不敛降、痰浊潴留、气还肺间、肺气胀满, 复感外邪所致”。患者因病程长、易反复，极易使肾脏、肺脏、脾脏出现亏虚，气化功能失调，从而临床出现血瘀、痰浊、水饮错杂的症状。慢性阻塞性肺疾病的稳定期患者，以虚症为主，表现为本虚标实、兼杂痰湿、血瘀[3]。中医对慢性阻塞性肺疾病的病因病机，从以下几个方面判定。

1.2.1 肺气亏虚

对于处在慢性阻塞性肺疾病的患者，肺气亏虚是病机之本，是患者临床常见的症状表现。慢性阻塞性肺疾病患者在整个患病期间都会体现出肺气亏虚之证，因肺气受损而使肺脏的“朝百脉”、“主志节”的功能受到限制，间接造成脾气虚弱，影响脾脏“化水谷为精微”的功效，从而令湿浊积聚成痰，伏于肺脏。

1.2.2 脾肾不足

传统中医理论认为，肾脏主水，司开合；脾脏主运化，是人体水液代谢枢纽；肺脏主行水，是水的上源。即五行中肺属金，主气血；脾属土，主运行；肾属水，主五液。而慢性阻塞性肺疾病患者，肺脏受损、痰瘀气滞，从而造成肺气胀满；而年老及体弱者，久病累及于肾，肾无肺金之气纳入而气逆；脾虚则无法使脾肾之气贯通，影响气血津液运行，浊气滞留于肺。因而慢性阻塞性肺疾病其本在肾、标在肺、制在脾，三脏亏虚是COPD病情转折的关键，气滞血瘀、虚瘀参杂，造成该病病程迁延，反复难愈。

2 中西医对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的临床治疗

2.1 西医对COPD稳定期患者的治疗方法

针对稳定期的该症患者，西医一般使用支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、抗氧化剂等药物治疗，并配合对患者进行肺部康复训练、心理及饮食调整等措施。

2.1.1 支气管扩张剂

支气管扩张剂对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的临床治疗起效迅速、疗效确切，能够有效扩张患者支气管、令支气管平滑肌松弛，缓解气流受限症状，是COPD稳定期临床主要使用的治疗药物[4]。临床广泛使用的支气管扩张剂主要包括β2受体激动剂、抗胆碱药、磷酸二酯酶抑制剂三类药物。

（1）β2受体激动剂。β2受体在人体气道不同效应细胞上均有广泛分布，其与β2受体激动剂结合能够激活兴奋性G蛋白、活化腺苷酸环化酶，兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，使患者气道平滑肌松弛、舒张，提高气道纤毛运动和清除能力，缓解和消除患者咳嗽、呼吸困难等临床症状，达到消炎止喘的效果。β2受体激动剂根据β2受体不同选择性分为非选择性β2受体激动剂和选择性β2受体激动剂；选择性β2受体激动剂又可根据药效分为短效和长效两类，临床治疗可结合患者病情及药物特点选择使用。

短效β2受体激动剂主要应用于及时缓解COPD患者的临床症状，其剂型多、见效快，但药效时间较短，且有较多的不良药物反应，不适宜患者长期服用。如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等。

长效β2受体激动剂药效时间一般会持续12h以上，对慢性阻塞性肺疾病的稳定期治疗有良好效果。其对患者支气管扩张作用时间长、安全性高、使用方便，对肺功能的改善作用明显，能有效提高患者的治疗依从性。我国临床应用的长效β2受体激动剂主要有沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗、维兰特罗、欧达特罗等[5]。

（2）抗胆碱药。M受体与乙酰胆碱结合，会使副交感神经末梢兴奋，抑制心脏活动，收缩支气管平滑肌。在M受体的5种亚型中，分布于呼吸道平滑肌中的M3受体与乙酰胆碱结合会造成患者支气管收缩、呼吸困难，抗胆碱药则可阻滞胆碱受体、抑制M受体与乙酰胆碱的结合，达到舒张支气管的作用。慢性阻塞性肺疾病稳定期患者，其肺组织及呼吸道内M受体在发病时出现异常、造成呼吸道阻塞，抗胆碱药物可针对患者一些症状进行抗炎、舒张气道平滑肌等治疗，有效缓解患者临床症状。

抗胆碱药包括异丙托溴铵、氧托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、阿地溴铵等，异丙托溴铵、氧托溴铵均为短效抗胆碱药，药效作用持续时间一般不超过12h，可用于慢性阻塞性肺疾病的临床症状缓解，但不适宜长期使用；噻托溴铵为高选择性长效抗胆碱药物，药效持续时间可长达1-2d，能同M3受体高度、选择性结合，耐受性好，可长期使用，其对支气管的扩张作用及降低患者肺功能下降率有明显效果；阿地溴铵，可有效缓解肺部大气道周围肌肉而扩张支气管，减小气道阻力、改善气道反应性，但该药可能引起头痛、鼻咽炎、咳嗽等不良反应[6]；格隆溴铵吸入性胶囊，是一种长效抗毒蕈碱制剂，其耐受性及对M3受体的选择性更好，可长效使用，对COPD稳定期患者松弛支气管平滑肌、扩张支气管及缓解相关慢性阻塞性肺疾病的临床症状，均有较好的效果。

（3）磷酸二酯酶抑制剂。该类药物主要包括具有非选择性磷酸二酯酶 (phosphodiesterase,PDE) 抑制作用的茶碱类药物，及选择性磷酸二酯酶4 ( PDE - 4 ) 抑制剂两类。

茶碱类药物用于慢性阻塞性肺疾病的治疗经多年临床实践验证，可增强膈肌收缩力促进支气管扩张、抑制炎性递质释放达到抗炎的作用，能够有效改善COPD稳定期患者的呼吸功能。茶碱类药物与沙美特罗和福莫特罗联用可提高FEV1谷值，增强β2受体激动剂的作用，持久改善慢性阻塞性肺疾病临床症状，对COPD稳定期患者的临床症状缓解作用良好。但该类药物临床药物不良反应大，新型茶碱类药物的研制和临床应用已开始逐步推广，包括多索茶碱、醋酸溴茶碱、苄胺茶碱等，药物不良反应有所减轻。

选择性磷酸二酯酶4 ( PDE - 4 ) 抑制剂是通过PDE-4增加细胞内cAMP水平，抑制免疫细胞炎性递质释放，而起到抗炎和扩张支气管的效果。该类药物中，罗氟司特对慢性阻塞性肺疾病的多个发病环节都可起到抗炎、增加呼吸道纤毛运动、减缓或阻止肺纤维化、降低肺动脉高压、预防气道重塑、减少血管渗出等作用，还可与支气管扩张剂协同使用，有效减少慢性阻塞性肺疾病急性加重的发生，改善患者临床症状[7]。

2.1.2 吸入性糖皮质激素

吸入性糖皮质激素可改变糖皮质激素受体构象、干扰组蛋白乙酰化，从而抑制促炎基因表达。对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者临床症状的减轻及增强患者肺功能、活动耐力、减少急性发作的发生等，效果明显。该类药物吸入剂型临床药物不良反应小，对COPD稳定期患者的抗炎抗感染作用肯定。

2.2 中医学对COPD稳定期患者的临床治疗

中医对稳定期的COPD患者，采用扶正固本、祛痰化瘀的方法，根据急则治标、缓则治本、标本兼治的原则，针对COPD患者肺脾肾三脏虚亏受损，对患者从肺、从脾、从肾论治，辩证施治，以培固患者三脏正气，降低COPD急性发作频次，缓解相关临床症状。

从肺论治可以黄芪、党参、紫菀等为主，取黄芪补气固表、利水消肿、抗菌强心；党参补中益气、健脾益肺、增强造血功能；紫菀治风寒咳嗽、虚劳咳吐脓血；桑皮降泻肺气、通调水、止咳平喘的功效，辅以茯苓、五味子、麦冬、甘草等，随症加减。可临床选择服用补肺汤合生脉散、参芪补肺汤、六味补气胶囊等中药，经相关临床验证，对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者临床症状缓解效果肯定。

从脾论治，是通过养脾益肺，以土生金的方法，可使用健脾化痰配合温灸中脘的纯中医治疗，或者服用益气健脾颗粒联合沙美特罗替卡松粉吸入剂进行中西医结合治疗，临床疗效显著，对COPD稳定期患者生存质量改善明显。

从肾论治，则是针对COPD患者久病伤肾，可选择服用参蛤散，针对患者体质的阴虚、阳虚、所虚、血虚等不同症状，通过其中人参、蛤蚧随症加减进行治疗。

另外，根据肺（五行属金）、脾（五行属土）、肾（五行属水）三脏五行生克，可辩证实施肺脾同治，以达到培土生金、健脾理气、化痰宣肺，缓解稳定期COPD患者呼吸肌疲劳、增强肺功能的效果；实施肺肾同治，以达固本培元、标本兼治功效；实施补肺健脾、补肺益肾、益气滋肾，三脏同治的方式，有效改善患者肺功能[8-12]。

3 COPD稳定期患者临床治疗的中西医结合

在对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的治疗过程中，中西医不同的治疗方式都取得了不错的临床效果。但西药治疗中的临床不良药物反应、中药治疗的辩证分型和疗效判定缺乏标准化等，都各自存在着急需克服的不足。因此，加强对慢性阻塞性肺疾病的研究及中西医药理、毒理及临床效果的判定，仍是未来医药学的一项长期任务；而依据COPD稳定期患者的临床具体表现及药物疗效，对中西医药物进行针对性的选择、实施中西医联合治疗，也是临床治疗稳定期COPD患者的一个重要方向。