关节镜下单骨道双Endobutton固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折22例分析

熊小龙 王广积 方业汉 杜秀藩 黄晖 叶志方

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)胫骨止点撕脱骨折是常见的膝关节运动损伤，对于PCL胫骨止点撕脱骨折手术治疗临床上采用开放切开复位内固定和关节镜下复位固定[1-5]。随着关节镜微创手术在各类关节损伤中的广泛应用，临床上采用关节镜下治疗PCL胫骨止点撕脱骨折是常规治疗手段[6-8]。我科采用关节镜下单骨道双Endobutton固定治疗22例PCL胫骨止点撕脱骨折病人。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2013年1月～2018年1月我科行关节镜下单骨道双Endobutton固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折病人22例，男13例，女9例；年龄13～66岁，平均年龄36.2岁。左膝10例，右膝12例。运动伤7例，交通伤15例，主要表现为膝关节肿痛、屈伸活动受限及不能站立行走。所有病人术前均常规行膝关节X线片(图1)、三维CT(图2)及MRI(图3)影像学检查。骨折Meyers分型为Ⅱ型8例，Ⅲ型14例。术前CT矢状位骨折块最大位移距离为(6.6±1.4)mm；术前膝关节松弛度分度为Ⅰ度1例、Ⅱ度15例、Ⅲ度6例。IKDC分级为C级14例，D级8例。术前疼痛视觉模拟评分(VAS)为(5.5±1.2)分，Lysholm评分为(14.7±2.3)分，膝关节屈曲度为(44.6±9.9)°。受伤至手术时间为1～7天，平均2.9天。纳入标准：(1)骨折3周以内；(2)膝关节后抽屉试验≥2度；(3)术前MRI检查显示PCL纤维连续性完整，不合并其他关节内损伤；(4)CT检查提示骨折块移位>5 mm或Meyers分型为Ⅱ、Ⅲ型；(5)术后3个月行X线复查骨愈合。

二、方法

1.手术方式：通过膝关节前内、前外入路常规进入关节镜按顺序检查膝关节，进行常规清理。镜下探查PCL松弛，膝关节屈曲90°下关节镜自股骨内侧髁与PCL之间进入后内侧室，建立后内侧入路，清理后内间室滑膜，通过交换棒自后内侧进入到后外间室，建立后外侧入路，清理后外间室滑膜，显露骨折块断端，刨刀清理骨折块下淤血块并新鲜化处理(图4)，自前内侧入路插入PCL定位器，头端于骨折块上进行加压(图5)，尾端定位于胫骨结节内侧，镜下见骨折块下间隙减小，骨折复位满意，电钻带2.0 mm克氏针自PCL定位器尾端建立一条骨道通过骨折块(图6)，撤出PCL定位器和退出克氏针，使用半月板前角直形缝合器带PDS线环自骨道远端进入骨道，镜下可见PDS线穿出骨折块作为牵引线(图7)，自后内侧入路将PDS线带出，取出半月板前角直形缝合器，将带Endobutton的高强线通过PDS线从后内侧入路经骨道引出胫骨结节内侧，Endobutton于骨折块表面(图8)，高强线拉紧后远端穿过Endobutton打结固定于胫骨前侧，镜下探查见骨折块稳固，后交叉韧带紧张度增强，生理盐水冲洗关节腔，缝合切口。

2.术后处理：所有病人术后均常规行膝关节X线片检查(图9)，佩戴可调节支具固定保护，2周内可调节支具固定于0°位保护，固定期间行股四头肌收缩、直腿抬高和踝关节屈伸功能锻炼，第3周开始主动屈曲膝关节功能锻炼，术后6周可扶拐佩戴支具部分负重行走，术后8周佩戴支具下完全负重行走，术后3个月拍片复查骨愈合后去除支具正常行走。

3.临床评估：记录病人术前及术后CT矢状位骨折块最大位移距离，观察并发症发生情况。分别于术前1天及术后3、6、12和24个月按照膝关节松弛度、IKDC分级、VAS评分、Lysholm评分和膝关节屈曲度对膝关节功能进行评估。

三、统计学分析

结果

病人均顺利完成手术，术中探查无相关继发损伤，手术时间33～52分钟，平均41.5分钟。术后病人CT矢状位最大位移距离为(1.5±0.6)mm，术前为(6.6±1.4)mm，差异有统计学意义(P<0.05)。手术前后各个时期膝关节松弛度及IKDC分级比较见表1，手术前后各个时期VAS评分、Lysholm评分和膝关节屈曲度比较见表2。结果表明，术后各个时期膝关节松弛度较术前改善(P<0.05)；术后各个时期IKDC分级、VAS评分、Lysholm评分和膝关节屈曲度均较术前明显改善(P<0.05)；术后6、12和24个月IKDC分级、VAS评分、Lysholm评分和膝关节屈曲度较术后3个月明显改善(P<0.05)；术后12、24个月VAS评分、Lysholm评分和膝关节屈曲度较术后6个月明显改善(P<0.05)；术后24个月和术后12个月比较无显著差异性(P>0.05)；术后24个月时膝关节松弛度均为阴性，IKDC分级均为A级，VAS评分为(0.1±0.3)分，Lysholm评分为(96.1±4.3)分，膝关节屈曲度为(129.3±6.4)°，均较术前明显改善(z=-6.223,P<0.05；z=-6.208,P<0.05；t=19.671,P<0.05；t=-69.752,P<0.05；t=-38.659,P<0.05)。

表1 手术前后各时期膝关节松弛度、IKDC分级比较(例)

图1 PCL胫骨撕脱性骨折术前侧位X线片 图2 PCL胫骨撕脱性骨折术前矢状位CT片 图3 PCL胫骨撕脱性骨折术前矢状位MRI 图4 术中清理骨折块间淤血，新鲜化骨床 图5 术中使用后叉定位器予以骨折块复位加压 图6 术中2 mm克氏针钻取单骨道穿过骨折块表面 图7 术中采用半月板前角直形缝合器带PDS线环自骨道远端进入骨道，镜下可见PDS线穿出骨折块 图8 术中经过PDS线牵引使Endobutton于骨折块表面加压固定 图9 PCL胫骨撕脱性骨折术后侧位X线片

表2 手术前后各时期VAS评分、Lysholm评分和膝关节屈曲度比较

术后所有病人切口均一期愈合，未发生术后感染、血管神经损伤及屈伸功能障碍等并发症。病人均获得门诊规律有效随访，末次随访时间为术后24个月。术后3个月门诊复查拍片显示骨折均获得愈合。

讨论

PCL胫骨止点撕脱骨折移位后常造成继发性骨软骨损伤和关节炎等并发症[9]。对于撕脱骨折块位移≥5 mm或MeyersⅡ型以上建议尽早手术治疗[10-11]，有利于早期康复功能锻炼，避免膝关节僵硬等并发症。对于有移位的骨折即使骨块与骨床间获得纤维连接或骨性连接，会出现膝关节后向不稳，影响膝关节功能，早期手术恢复膝关节的稳定性很有必要，可以取得更好的临床效果[8,12-13]。

目前，对于移位的PCL胫骨止点撕脱骨折关节镜下治疗的方法比较多，有单骨道缝线结合锚钉固定、双骨道缝线固定、双骨道缝线结合钛质纽扣固定、双骨道缝线结合钢丝固定等，均能取得一定的临床疗效。关节镜下缝线捆扎固定或采用双骨道手术步骤多，操作复杂，术中损伤大，增加了手术时间。我们采用单骨道双Endobutton固定PCL胫骨止点撕脱骨折，平均手术时间41.5分钟，均少于采取缝线的固定方式[8,12]。我们术中先使用2.0 mm克氏针建立单骨道，然后直接采用半月板前角直形缝合器将PDS牵引线带入骨道进入关节腔，一次过线达到固定效果，手术操作步骤少，且术中采用单骨道不仅能节省手术时间，还减少了损伤，双Endobutton术后同样能取得固定所需的强度。Hapa等[14]研究表明，采用关节镜下Endobutton固定比单纯高强缝线和带线锚钉固定具有更好的生物力学稳定性。本研究中22例病人术后矢状位CT最大位移距离较术前明显减少，术后膝关节松弛度较术前明显改善，表明术后骨折块复位效果满意，术后膝关节恢复稳定性。本研究中有1例13岁骨骺未闭合病人，骨折块移位距离>5 mm，膝关节松弛度为Ⅱ度，后向不稳，Meyers分型为Ⅱ型，我们术中使用2 mm光滑克氏针以及单骨道对骨骺损伤程度均达到最小。

本研究中所有病人于术后3、6、12及24个月进行随访，结果显示术后各个时期VAS评分较术前明显改善，膝关节疼痛逐渐缓解，术后12个月和24个月间比较无明显差异，表明病人从术前到术后12月疼痛逐渐缓解，12个月后基本恢复到伤前水平。在膝关节功能评价上，研究显示术后IKDC分级、Lysholm评分和膝关节屈曲度均较术前明显改善，术前到术后12个月膝关节功能逐渐好转，术后12个月和24个月间比较无明显差异。22例病人Lysholm评分在术后12个月时平均为96.2分，表明膝关节功能基本恢复到正常水平。Sabat等[15]研究显示，采用关节镜下单骨道缝线固定治疗20例PCL胫骨止点撕脱骨折病人，Lysholm评分在术后1年随访时平均为95.3分，与本研究术后1年时接近一致。关节镜下单骨道双Endobutton治疗PCL胫骨止点撕脱骨折具有以下优势：(1)手术步骤少节省了手术时间；(2)单骨道的骨性损伤小；(3)对骨折块复位后固定强度高。