手法复位结合PVP 治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折49 例疗效观察

★ 吴连堤 林倩倩 苏再发（泉州市中医联合医院骨科 福建 泉州 362000）

骨质疏松是骨科常见的疾病，椎体压缩性骨折是其常见的并发症［1］，经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures ,OVCF）已被证实为有效的治疗方法［2］。总结文献，PVP 与经皮椎体后凸成形术（PKP）是临床上治疗OVCF 的常用方法，其不足之处在于不管是PVP 还是PKP 均存在骨水泥渗漏现象［3］，同时，术后患者椎体高度恢复不足也是影响其疗效的原因之一。两种治疗方法对缓解椎体压缩性骨折疼痛症状的效果相当，PKP 在恢复椎体高度上优于PVP［4］。但是，相比PKP，PVP的费用较低，患者更愿意接受PVP 治疗。

对于双侧椎体压缩性骨折患者，临床上可采用单侧或者双侧椎弓根入路PVP 治疗，这两种治疗方案均可迅速缓解OVCF 患者的疼痛症状,皆为安全有效的治疗方法,但单侧椎弓根入路较双侧椎弓根入路具有手术时间短、患者更容易耐受、X 线透视次数少、骨水泥渗漏发生率低等优点［5］。本研究从2014 年9 月开始，采用牵引过伸按压本体复位法，结合单侧椎弓根入路PVP 治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，患者满意度高，现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014 年9 月—2017 年7 月本院诊治的骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折住院患者为观察对象，99 例（男45 例、女54 例）患者均为单椎体双侧椎体压缩性骨折，所有患者的压缩高度范围为椎体高度的1/3～3/4。观察组（49 例）：男19 例、女30 例，平均年龄（54±8.67）岁，骨折后平均入院时间（5.5±2.5）d。对照组（50 例）：男26 例、女24 例，平均年龄（50±9.85）岁，骨折后平均入院时间（4.8±3.5）d。两组患者性别、年龄、入院时间等参数比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准参考2015 年《中国骨质疏松性骨折诊疗指南（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）》［6］中骨质疏松性骨折的诊断标准：①患者有骨质疏松病史，椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形；②普通X 线片可见骨折椎体有楔形变或“双凹征”；③CT 或三维重建可见椎体骨折；④MRI 检查骨折T1WI 为低信号、T2WI 为高或等信号，抑脂序列呈高信号。

1.3 纳入标准

1.3.1 手术指征参考标准参考《脊柱外科杂志》PLICS 系统评分［7］标准：压缩性骨折为1 分，爆裂性骨折为2 分，减力及旋转型骨折为3 分，牵张型骨折为4 分；后纵韧带复合体无损伤为0 分，不确定损伤为2分，断裂为3分。评分≥5分为手术指征。

1.3.2 患者纳入标准①在纳入的患者中，对于骨折后导致神经根损伤及脊髓/圆锥损伤患者，均不属于本研究的纳入对象。在AO 分型中，A3.3 型椎体骨折患者不符合本研究的纳入标准［8］；②胸腰段（T10-L2）单椎体双侧椎体压缩性骨折；③符合骨质疏松性骨折诊断标准；④无PVP 治疗的相关禁忌证；⑤统一由本研究组医师行手法复位及PVP 手术；⑥压缩高度范围为椎体高度的1/3～3/4；⑦患者及家属知情同意并签字。

1.4 排除标准①病理性骨折，如转移瘤、原发性肿瘤及感染性病变所致；②骨折后合并神经或者脊髓损伤；③手术部位的皮肤条件不适合手术，如病变或感染；④不能耐受较长时间俯卧位者（<30 min）；⑤严重心肺疾病或不耐受疼痛，无法接受手术者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组采用牵引过伸按压复位法结合单侧经皮椎体成形术。方法一：所有复位术者穿铅衣，透视下复位。术前让患者俯卧于手术台上，两手抓住床头，助手立于患者头侧，两手反持腋窝处，一位助手立于足侧，双手握住双踝关节，两助手同时用力，逐渐进行牵引至一定程度后，下助手逐渐将双下肢提起悬离床面，使脊柱得到充分牵引后伸，当椎间隙及前纵韧带被拉开后，术者双手重叠按压骨折后突部位，借助前纵韧带的伸张力，将压缩的椎体拉开，同时后突畸形得以复平，椎体恢复高度和宽度后，助手维持牵引，术者常规消毒、麻醉后再进行常规的PVP 操作。方法二：所有复位术者穿铅衣，透视下复位。对于个子高及体重较重的患者，复位时需多人协助，让患者俯卧平躺，头端3个助手，用胸部固定带固定住患者的胸部，嘱其中1 名助手牵住固定带，另2 个助手牵拉绕过患者肩关节的固定带；足端需2 名助手，分别抓住患者的两踝；术者站在患者的左侧或者是右侧，当所有助手同时用力缓慢的持续2 分钟后，术者双手重叠按压骨折后突部位，借助前纵韧带的伸张力，将压缩的椎体拉开，同时后突畸形得以复平，椎体恢复高度和宽度后，助手维持牵引，术者常规消毒、麻醉后再进行常规的PVP 操作。

1.5.2 对照组采用牵引过伸按压复位法结合双侧经皮椎体成形术。牵引过伸按压复位法操作同观察组。让观察组的同一医师行常规消毒、麻醉后再进行常规的PVP 操作。

1.6 观察指标骨水泥渗漏率、手术时间、术中透视次数、骨折椎体高度恢复程度（术前及术后1 周、3 个月）、术前及术后第一天的Cobb 角，以及术前、术后第一天、术后1 个月腰背痛VAS 评分。

1.7 统计学方法数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验，率的比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨水泥渗漏率、手术时间、术中透视次数、骨折椎体高度恢复程度比较所有患者术后行常规X 线检查、CT 及三维重建，通过CT 及三维重建计算出骨水泥的注入量及渗出量；通过比较所有患者术前及术后的X 线片（所有X 线片都由同一台机子摄影得到），将X 线片的大小换算成同一比例后，比较所有患者术后的椎体高度恢复程度。手术时间从复位后麻醉满意为计时起点，以抽出套管为计时止点。数据统计后笔者发现，观察组骨水泥渗漏率为0 %，对照组有3 例出现骨水泥渗漏，渗漏率为6 %，平均渗漏量为0.25 mL；观察组平均手术时间为（18±2.50）min，对照组平均手术时间为（20±3.25）min；观察组术中透视次数较对照组少3～10 次，平均少3.25 次，见表1。

表1 两组骨水泥渗漏率、手术时间及术中透视次数比较（）

表1 两组骨水泥渗漏率、手术时间及术中透视次数比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 骨水泥渗漏率/% 手术时间/min 透视次数/次观察组 49 0.00* 18±2.50* 8±1.50*对照组 50 6.00 20±3.25 11±6.30

观察组椎体高度恢复程度（椎体高度恢复率=（术后椎体高度-术前椎体高度）/术前椎体高度×100%）较对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组患者骨水泥渗漏率、手术时间及术中透视次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），显示牵引过伸按压复位法结合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，可降低骨水泥渗漏率，缩短手术时间，同时可以减少透视次数。

表2 两组骨折椎体高度恢复程度比较（） mm

注：两组术前骨折椎体高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1周及3个月，观察组椎体高度恢复程度与对照组比较，差异均有统计学意义（*P＜0.05）。t1为两组患者术后1周比较t值；t2为两组患者术后3个月比较t值。

组别 n 术前 术后1 周 术后3 个月 t1 P1 t2 P2观察组 49 14.1±2.45 24.4±2.31* 23.5±2.11* 3.162 0.007 2.69 0.008对照组 50 14.3±3.11 20.1±1.03 18.4±1.21 3.202 0.013 2.89 0.012

2.2 两组术前及术后第1 天Cobb 角比较观察组术前Cobb 角为（23.25±2.89）°，术后第1 天Cobb 角 为（21.56±2.46）°；对 照 组 术 前 Cobb角 为（26.47±2.41）°，术 后 第1 天Cobb 角 为（12.44±1.59）°。两组术前Cobb 角比较差异无统计学意义（t=2.59，P=0.109），术后第1 天观察组Cobb 角明显小于对照组，差异有统计学意义（t=8.433，P=0.004）。

2.3 两组腰背痛VAS 评分比较两组患者治疗后疼痛症状均得到缓解，且缓解程度相当，显示两种治疗方法均可有效缓解腰背疼痛症状，见表3。

表3 两组手术前后腰背痛VAS评分比较（） 分

表3 两组手术前后腰背痛VAS评分比较（） 分

注：t1为两组术后1个月与本组术前比较t值。

组别 n 术前 术后1d 术后1 个月 t1 P1观察组 49 8.32±1.32 2.48±0.56 1.35±0.181 16.35 <0.001对照组 50 8.30±1.21 2.59±0.47 1.29±0.211 15.25 <0.001

3 讨论

胸腰椎压缩性骨折是骨质疏松症患者的并发症之一，患者可因弯腰或者是搬重物时突然间出现腰背部的疼痛，骨折以楔形压缩较常见，可出现椎体单侧或双侧压缩。椎体楔形压缩骨折增加了躯干肌肉和相邻椎间盘的受力，同时也增加了髓核的压力［7］，髓核后突的风险也随之增大。PVP 和PKP 治疗OVCF 的疗效已经被证实，并被广泛应用于临床。PVP 及PKP 均可恢复椎体的高度［8］，同时，研究发现PKP 的治疗能更有效的恢复椎体的高度，这两种治疗方法均可缓解患者的疼痛症状［9］。国内学者研究发现，PVP 术后患者再新发椎体骨折的比例较PKP 术后高，查阅国内外文献，总结分析后笔者发现，PKP 在恢复伤椎高度、矫正后凸畸形方面要优于PVP［10］，但是PKP 在临床上的应用并不广泛，可能与其产生的费用较高有关。

椎体成形术与椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折对缓解患者疼痛和减少骨水泥渗漏并无明显区别［11］，PVP 被认为是非常安全的手术，但是在进行手术前要明确患者的疼痛是由压缩性骨折导致的，这也是采取PVP 治疗的主要适应证之一。国外学者认为，只要合理操作，采用单侧椎弓根注入骨水泥，也可经过椎体中线到达对侧，可缩短手术时间、减少骨水泥渗漏和患者痛苦［12］。李山珠等［13］的研究证实了采用手法复位加单侧椎体成形术是治疗老年骨质疏松新鲜胸腰椎压缩性骨折的微创手术，能够有效缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛，维持椎体稳定性，恢复部分椎体的高度。

中医在治疗骨折方面有其独特的见解，主张采用手法复位来进行治疗，借助软组织的铰链作用间接完成复位。中医正骨的有效性已经得到了证实，通过分析损伤机制，采用逆损伤机制进行复位。根据Denis 的脊柱三柱理论，将前纵韧带、后纵韧带、黄韧带等，纳入了脊柱的稳定结构系统，中医学通过拔伸牵引，同时借助前纵韧带及后纵韧带的铰链作用，间接完成复位。研究发现，PKP 术后患者再发骨折率较PVP 低［14］，其主要原因之一是PKP 能更好地恢复骨折椎体高度，但是，不管是PVP 还是PKP 都很难使骨折的椎体很好地复位［15］。

目前，对于胸腰椎骨折后无脊髓或神经根损伤患者，治疗上是选择手术还是保守治疗，一直存在着争议［16-17］。本研究对于骨折后导致神经根损伤及脊髓/圆锥损伤的患者，均不纳入观察对象。但是，临床上常因为后凸畸形的持续存在，到晚期易引发代偿性劳损型疼痛，甚至可能导致脊髓或神经根受压［18］。2005 年Vaccaro 等根据胸腰椎损伤分类和严重度进行评分，其内容包括损伤形态的影像学表现、后韧带复合体的完整性、患者神经功能状态，对复合伤的严重程度进行评分，最终确定了一种临床上适用性强的评分系统——TLICS 评分系统［19］，其中评分≥5 分为手术指征。国外学者认为，对于椎体骨折AO 分型中的A3.3 型骨折合并严重的脊髓及神经症状，椎体成形术的治疗效果尚不明确，所以本研究不将A3.3 型椎体骨折纳入。考虑到患者骨质疏松，为防止本体复位牵拉过度出现骨折等现象，故笔者牵引过伸按压复位全程在透视下进行。

本研究采用牵引过伸按压复位法结合单侧经皮椎体成形治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，以骨水泥渗漏率、手术时间、术中透视次数、骨折椎体高度恢复程度（术前及术后1 周和3 个月）、术前及术后第1 天Cobb 角，以及术前、术后第1 天、术后1 个月腰背痛VAS 评分为评判指标，比较手法复位结合单侧PVP 及手法复位结合双侧PVP 两种治疗方法的临床疗效。通过比较笔者发现，采用手法复位后，不但可以缩短手术时间，同时还可以减小骨水泥渗漏的概率及减少透视次数。本研究中对照组出现3 例骨水泥渗漏，经过讨论总结，笔者认为骨水泥的渗漏可能与术中的麻醉方式、患者的疼痛耐受量及骨水泥发热等有关，因为椎体主要是骨松质为主，手法复位后使得椎体暂时恢复了高度，腾出了压缩的空间，术者进行骨水泥注入后，当出现注入的压力增大时就可借助透视机来判断是否继续注入骨水泥，可靠性比较强，但是临床上实施椎体成形术主要采用的是局部麻醉，当穿刺导针经过椎弓根进入椎体时，患者常因疼痛导致局部肌肉紧张，使得手法复位后的椎体再次出现部分压缩，同时，骨水泥注入后会出现热源现象，患者有不适感，使得局部肌群再次缩收，由此可能导致骨水泥的渗漏。相对于双侧PVP 治疗，单侧PVP 治疗患者所需耐受的疼痛量更少，椎体的再压缩可能性更小。这也可以很好地解释，为什么术后第1 天观察组患者的Cobb 角较对照组小。

综上所述，治疗单椎体双侧椎体压缩性骨折，采用术前手法复位结合单侧PVP 相对于手法复位结合双侧PVP，可以更好地恢复并维持椎体高度，减少骨水泥渗漏的可能，患者更易于接受。