危重患者机械通气长途安全转运中呼吸道管理探讨

梁琼丹

（广西南宁市第一人民医院 急诊科，广西 南宁）

0 引言

危重急救患者的长途转运是急救医疗体系的重要组成部分，转运途中呼吸道管理是其中非常重要的环节[1]。良好的通气是维持和改善患者的通气和氧饱和度是院际间最基础、最关键的环节，为患者机体的呼吸和循环提供有效的支持[2]。因此，保持呼吸道通畅的管理与护理是危重患者机械通气长途转运成败的关键之一。本文笔者着重探讨危重患者长途转运途中呼吸道安全管理的措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组长途转运机械通气危重患者67例，其中男51例，女16例；年龄为16～75岁。转运距离（单程）35～230 km，单程返回时间为1 h以上。所有病人均有呼吸衰竭，重型颅脑外伤14例、复合伤6例、脑血管意外16例、心肺复苏术后4例、重症肺炎9例、产后大出血6例、重症肌无力2例、其他10例。全部病例在基层医院给予积极的抢救、手术及常规治疗外，均给予气管插管呼吸机辅助呼吸。

1.2 途中治疗

将患者置于舒适体位，头部抬高15°～30°卧位，严重休克病人取休克体位，头和躯干抬高 20°～30°、下肢抬高 15°～20°，以增加回心血量，保证脑部血液供应[3]，持续呼吸机辅助呼吸，途中根据病情给予必要的药物治疗，烦躁者给予镇静剂。严密观察患者的生命体征、血氧饱和度监测，保持气道通畅，严密观察呼吸机的通气效果，呼吸机报警及时处理。适时吸痰25次、留置导尿管67例、静脉注射17次、保留头部引流管9例、胸腔引流3例。

1.3 结果

全部病例转运途中未出现明显病情变化，生命体征相对稳定，全部安全到达医院，67例患者途中无一例死亡。

2 呼吸道管理措施

2.1 出诊前准备

2.1.1 转运联络和出诊人员

分诊护士接到基层医院需要转诊机械通气患者时，除在出诊单上填写详细地址、联系电话外，当班医生电话详细了解患者一般情况、发病时间、抢救手术、病情及治疗情况。根据病情安排具有高度的责任心、应变能力强、能熟练使用呼吸机、有着丰富急救临床经验的急诊科医生、护士出诊。对于专科性强的患者，如产后大出血等危重症孕产妇，则由妇产科医生和ICU医生共同随车出诊。

2.1.2 车辆和仪器设备的准备

救护车均采用专用全程ICU型伏特牌救护车，配置以下急救设备：一台美国纽邦HT50呼吸机、一组15 L×2小型中心供氧设备，满足持续6 h以上的患者氧气供应和医疗的需要、220 V、3 A交流电及两组12 V直流电设备，保证途中有充足的电源；多功能除颤监护仪、吸引器、注射泵、喉镜及气管导管、简易呼吸器、面罩等必备仪器设备。每次出诊前进行安装调试，确保所有抢救设备功能均处于良好备用状态。根据病人病情准备急救药品、液体和物品等。

2.2 转运前的护理措施

2.2.1 转运前评估

保证气道通畅是整个转运过程自始至终应该把握的中心环节。因此，转运前医护应共同充分评估患者转运的可行性，评估内容包括病人的意识状态、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、血气分析结果、呼吸机模式与参数设定、影响呼吸机运转因素、用药情况及转运途中可能发生的潜在性危险等问题；对危重患者进行预处理，采取各种干预措施，使患者病情适当稳定，然后再考虑转运的适当性和安全性[4]。同时，医护人员必须将转运的目的和转运途中可能会出现的各种意外告知家属，征得家属理解并签字同意，才能实施转运[5]。

2.2.2 患者准备

严谨的评估患者病情，仔细检查并固定好人工气道以及其他各路管道，对于烦躁不安的患者给予适当的镇静剂，并用约束带约束肢体。保持气道通畅，必要时吸痰，同时再次用模肺检查呼吸机运转是否正常，根据病情把呼吸机的模式和参数设置好。用2 L氧气瓶连接简易呼吸器由医生负责呼吸道的管理，其他人员将病人协调有序平稳送上救护车，接上调节好的车载呼吸机、连接监护仪，把病人安置于舒适安全体位，妥善摆放呼吸机管道、引流管、尿管、输液管等，避免途中颠簸管道扭曲、折叠、脱落等。

2.3 转送过程的气道管理

机械通气危重患者的特点是多为神志不清或昏迷，语言无法表达、病情急重，而救护车内空间有限，又缺乏便捷的抢救资源，稍有疏忽即可造成患者不可逆的损害，甚至危及生命。转运决不只是患者简单的运输过程，它反映了一个医院的急救医疗护理水平。因此，要求严格做到以下几点。

2.3.1 呼吸、循环监测

实施严密的心电监测，包括呼吸的频率、节律、心率、意识、动脉血氧饱和度（SaO2）等。使用呼吸机后，通过耳朵听、眼睛看等简单的手段可了解呼吸机的通气状况，如听呼吸机发出的呼吸音，判断它与患者的呼吸是否协调一致；看气道压力表上指针摆动的频率和幅度，判断气道压力的高低、呼吸机是否送气或有无自主呼吸的发生。观察口唇、甲床颜色，判断有无缺氧或末梢灌注不良现象；观察颈静脉怒张程度，可以判断中心静脉压的高低。同时，保证静脉输液通畅，维持液体输入及用药，准确记录出入量。

2.3.2 气道的管理

2.3.2.1 心理护理

对清醒的患者说明机械通气的目的，需要配合的方法等；询问患者的自觉感受，可用手势、点头摇头等方法交流；态度和蔼，操作动作轻柔，增加患者的安全感。

2.3.2.2 气管插管的护理

①随时检查气管导管插入的深度，妥善固定，及时发现气管插管过深插入右支气管或滑出；②做好约束，防止患者初醒或者烦躁时，自行拔管，而损伤到咽喉部；③病人的头部稍后仰，头部位置每1～2 h转动变换1次，避免头皮压伤及导管压迫咽喉部。

2.3.2.3 呼吸机通气效果的观察

呼吸机使用得当患者神志稳定，逐渐好转；血压、心率、血氧饱和度稳定；末梢循环良好，甲床红润；胸廓起伏平稳，人机协调；说明通气良好。反之，上述指标会波动明显，如神志由清醒转为淡漠或昏迷；末梢循环有紫绀现象或面部过度潮红；胸廓起伏不明显和呼吸困难；TV和MV降低等；提示通气不足，应迅速查明原因，及时排除。

2.3.2.4 呼吸机常见报警原因检查顺序及处理

①检查通气管道是否脱落或漏气、机械辅助通气不足、自主呼吸减弱、套囊破裂或充气不足；②检查是否气管分泌物增加、通气回路或气管导管曲折、胸部顺应性降低、人机对抗；③检查自主呼吸是否增强、报警限调节是否适当等。

医护人员及时发现机械通气中的异常情况，尽早处理，尽可能将问题解决在初期。医护配合有效处理报警原因，如患者因素，采取改变呼吸机参数、使用药物等积极措施；呼吸机因素，集液体瓶倒液后没盖好、管路漏气等；人为因素，呼吸机报警值设置、触发灵敏度设置等参数问题，需医生来重新设置。不管报警的原因是什么，应确定患者的气道是否通畅，检查明确患者是否还在通气，是否有基本的通气和氧合保障，患者生命体征是否平稳，如生命体征不平稳，应断开呼吸机，用简易呼吸器辅助通气[6]，解除报警原因后再接上呼吸机辅助呼吸。

2.3.2.5 适时按需吸痰

适时按需吸痰的指证：肺部听诊有痰鸣音，病人出现咳嗽，听到深部的痰液咳出，插管或套管内明显看到有痰液，气道高压报警、低潮气量报警、呼吸频率过快报警。即在听到或观察到患者有痰时及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦。

2.4 无缝衔接

与院内保持联系，出诊人员通报病人目前的情况、返回时间和准备到达时间，电话通知急诊科或ICU，做好迎接病人的准备工作，如需要做CT检查同时通知CT室值班医生做好准备，减少病人在检查过程中等待时间或急诊科的滞留时间，从而为患者尽快得到进一步的生命支持及专科治疗争取了时间，最大限度的减少并发症，提高患者救治成功率。

3 小结

众所周知，心、脑、肺等重要器官对缺氧极为敏感，通常供氧完全停止4～5 min即可引起不可逆的脑损害。呼吸机作为一项能人工替代自主通气功能的有效手段，在现代医学领域内占有十分重要的位置，也就是说，无法正常呼吸的病只能通过呼吸机维持生命[7]。呼吸机若使用正确，能够起到预防和治疗呼吸衰竭，减少并发症，挽救及延长病人生命的作用；反之，若呼吸机使用不当，则可加重病情使其恶化，甚至危及生命。67例危重患者机械通气长途转运之所以能平稳过渡，安全到达目的地，说明转运中最重要的一点是护送人员的能力和素质，转运人员能够正确使用呼吸机、观察并有效处理气道、血流动力学等一系列各种紧急问题，有效地达到人工通气的治疗目的，从而确保患者安全转运。