不同药物在脑功能区手术术中唤醒的麻醉进展

曾昱莉，毕小唱，胡睿，刘志贵

(桂林医学院附属医院，广西 桂林)

0 引言

术中唤醒又叫手术唤醒，手术唤醒最开始是用在诸如脊柱侧弯矫正一类手术中，术中唤醒作为现今对功能区肿瘤切除较为有效的辅助方式，对患者脑部功能亦具有有效保护[1]。理想的唤醒试验唤醒时间短，唤醒期间患者血流动力学平稳、无烦躁，术后对唤醒试验回忆发生率低[2]。唤醒时间和唤醒质量是脑开颅术觉醒的重要评价指标，通过缩短唤醒时间，可有利于医生判断功能区域范围，并保持唤醒期间患者血流动力学指标的稳定性[3]。目前临床上主要的麻醉方式多见于以下种：睡眠-清醒-睡眠麻醉(asleep-awake-asleep，SAS)、监测麻醉(monitored anaeshesia care，MAC )、全程清醒麻醉(awake-awake-awake，AAA) 。术中唤醒常选择的麻醉方案为睡眠-清醒-睡眠麻醉。平稳过渡麻醉与清醒阶段，提高唤醒质量有效的减少并发症，需要合适的麻醉深度，合理选用麻醉药物在手术过程中至关重要。

1 全凭静脉麻醉

镇静药物：咪达唑仑有镇静、催眠、顺行性遗忘作用，半衰期短，代谢迅速，经常被联合用于麻醉诱导，可减少其他麻醉药的使用剂量。丙泊酚的作用特点为起效快，作用时间短，苏醒迅速且完全，长时间输注后无药物蓄积，这些优点使其广泛用于麻醉诱导和维持，并且其恶心呕吐发生率低，对脑电图无影响，是脑功能区手术术中唤醒较理想的药物。有研究表明丙泊酚能降低脑组织耗氧，改善脑组织氧合，维持脑血流和脑氧耗平衡，减少异常脑氧代谢，发挥脑保护作用[4]。但是丙泊酚几乎无镇痛作用，联合用药时避免麻醉过深，唤醒延迟。依托咪酯对心血管功能影响轻微，适用于老年、危重、循环不稳定等患者的麻醉诱导和维持。目前也有不少学者将其用于脑功能区手术术中唤醒麻醉。肾上腺皮质功能抑制一直是依托咪酯最令人关注的不良反应，越来越多的临床研究重新评估了依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响，发现依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制作用是短暂和可逆的[5]。依托咪酯用于麻醉维持时，苏醒期出现谵妄和认知功能障碍的发生率高于丙泊酚。张学康[6]等研究表明依托咪酯用于唤醒麻醉不理想，唤醒期躁动、高血压总体发生率高于丙泊酚组，唤醒质量低。

阿片类药物：瑞芬太尼和舒芬太尼是应用广泛的麻醉性镇痛药，主要作用于μ受体的激动剂，均可用于麻醉维持。瑞芬太尼是超短效阿片类镇痛药，输注后易被血和组织中的非特异性酯酶代谢，不受肝肾功能影响。舒芬太尼是作用最强的镇痛药物，对心血管系统影响小，血流动力学更稳定，呼吸抑制轻。边兴花[7]等研究认为在术中靶控输注两种药物均具有良好的镇痛效果，但舒芬太尼组病人在唤醒时的心率、血压较瑞芬太尼组平稳，其安全性更佳。这与陈玉芬[8]的研究结果一致。胡自和[9]研究显示在全麻手术中，使用舒芬太尼维持麻醉，术后患者的苏醒时间和拔管时间会相对较长。这是由于其半衰期约90 min，经肝脏代谢。而瑞芬太尼能够迅速水解，在体内无积蓄，停药或减量后患者易清醒，但是其镇痛作也会迅速消失，疼痛刺激可能诱发患者产生躁动、血压高等并发症。综上所述，使用舒芬太尼血流动力学更平稳，唤醒质量好；瑞芬太尼术后苏醒时间短，拔管早，两种药物导致的呼吸抑制，恶心等不良反应发生率无明显差别。

α2受体激动剂：右美托咪定是临床上常用的高选择性α2受体激动剂，通过作用于蓝斑核、脊髓及外周器官的α2受体，产生镇静，抗焦虑，催眠镇痛作用，以及抑制去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素产生解交感作用。同时，右美托咪定还具有神经保护作用，可能与其能减少兴奋性神经递质、调节细胞凋亡、降低脑细胞外儿茶酚胺含量等具有一定相关性[10]。手术刺激使机体产生应激反应，神经、免疫、内分泌系统相应的发生一系列变化，对术中唤醒质量及术后患者恢复有不良影响。李东峰[11]等使用右美托咪定联合瑞芬太尼和丙泊酚用于老年人颅脑手术，对维持唤醒试验期间血流动力学状态具有积极意义，能减少唤醒期间心动过速、躁动、血压升高、呛咳发生率，对应激反应产生有抑制作用。这与薛永耐[12]等研究结果相似。右美托咪定与多种麻醉药有协同作用，能减少其他镇静催眠药及阿片类药物用量，减少并发症的发生。谢灿果[13]等在麻醉诱导前10分钟内输注0.5mg/kg右美托咪定，唤醒期间降低至0.2mg/(kg·h)维持直至唤醒停止，术后3d的MMSE评分比对照组高，说明右美托咪定不影响手术患者的认知功能，这是因右美托咪定亲和性高，配合其他镇静、麻醉药物使用，能发挥良好的药物叠加作用，降低麻醉使用量，减少刺激大脑神经元，保护认知功能。李小刚[14]等在脑功能区手术中使用0.2μg/(kg·h)右美托咪定持续输注，对照组持续输注芬太尼2μg/(kg·h)，结论是使用小剂量右美托咪定可明显减少唤醒时间，减少唤醒前麻醉用药，并且能减轻唤醒期间恶心、呕吐、躁动等不良反应。目前已有大量的研究认为右美托咪定的镇静作用不影响功能神经外科手术中的电生理学检测，同时能提高手术中唤醒期的质量，是十分推荐用于术中唤醒麻醉的用药。

2 静脉复合吸入麻醉

七氟烷能降低脑氧代谢，起到脑保护作用，并且有研究表明低剂量的七氟烷复合丙泊酚维持麻醉不会引起颅内压的显著升高，这些说明了七氟烷用于神经外科手术的可行性[15]。黄建华等[16]探讨了Narcotrend检测下七氟醚复合瑞芬太尼靶控输注，术中循环稳定性好、唤醒时间短、苏醒快，较异丙酚复合瑞芬太尼唤醒质量更佳。李亚明[17]将瑞芬太尼分别与吸入3%七氟烷、2%七氟烷和1%七氟烷对比，结论是三组唤醒质量均较理想，但使用低浓度七氟烷的麻醉维持，其唤醒时间明显低于另外两组。地氟烷同样有脑保护作用，由于地氟烷的低溶解特性，麻醉后恢复迅速，比七氟烷更快。对比研究七氟烷和地氟烷，在神经外科手术中，地氟烷所需唤醒时间更短，但是地氟烷具有特殊性气味，比七氟烷对呼吸道刺激大，更容易出现气道反应。Martin等[18]认为使用挥发性麻醉药，避免丙泊酚输注能够降低发生丙泊酚输注综合征的风险，并能预防因输注丙泊酚时其时量相关半衰期所导致的苏醒延迟。吸入性麻醉也有其限制性，禁止在特定的患者群体使用吸入药物，包括肌肉营养不良的群体，并且当使用浓度大于0.5平均肺泡浓度时，这些药物可能会对神经电生理监测产生影响[19]。

3 总结

综上所述，全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉都可以应用于脑功能区手术术中唤醒，具体的药物选择，需要根据病人的实际情况和手术的需求作出相应的改变。随着唤醒麻醉发展的日趋成熟，在麻醉药物这一方面，目前仍需要大量的临床研究提供可靠的数据，以在提高手术的安全性、麻醉可控性和病人舒适性的同时将并发症的发生率降至最低。