从“肾虚水结”论治肾结石经验探析*

刘文山 王茂泓

（1 江西中医药大学2017 级硕士研究生 南昌330004；2 江西中医药大学附属医院 南昌330006）

肾结石是临床常见病，一般认为其病机以“湿热蕴结”为主，多采用“清热利湿，通淋排石”法治疗，效多不佳。导师王茂泓主任中医师认为肾虚在肾结石的发生发展中起着重要作用，从“肾虚水结”论治肾结石，疗效显著。现介绍如下：

1 对肾结石病因病机的一般认识

中医学并无“肾结石”病名，“肾结石”按其临床表现可归属于中医学“石淋、砂淋、腰痛”等病范畴。对于“石淋”的病因病机，隋代巢元方在《诸病源候论·淋病诸候》作了详细的论述，认为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。而“淋有五，皆属乎热”，朱丹溪则强调石淋主要由热邪所致。现代一般认为“石淋”多因下焦湿热，煎熬尿液所致。石淋日久，湿热易耗伤气阴，严重者，气虚及阳，或阴损及阳，而为阴阳两虚或肾阳虚衰。

2 “肾虚水结”是肾结石形成的重要病机

导师王茂泓认为，湿热内蕴虽是肾结石形成的病机之一，但不是主要病机。随着时代的变迁，现代临床更多以肾虚及寒湿病机为主[1]。他挖掘经典理论，认为肾虚水结是肾结石形成的主要病机。

巢元方在《诸病源候论·石淋候》中明确了结石产生的根本原因，即“肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。”《圣济总录》亦载：“淋病而有砂石，从小便道出也，盖由肾气虚损，则饮液停聚，不得宣通，膀胱客热，则水道涩痛，胞内壅积，故令结成砂石。”综合上述观点，导师认为肾结石多是由于长期的饮食不节、情志失调、久病劳欲等导致肾气亏虚，水液运行不畅，水邪或湿邪内聚，或寒化，或热化所致。寒化则收引凝聚成石，热化则煎熬尿液成石。

故肾虚水结是肾结石形成的主要病机，其中肾虚为本，水结为标。本虚与标实相互影响[2]。“水结”的原因是水液运行障碍，而水液运行其本在肾[3]。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《诸病源候论·石水候》谓：“肾主水，肾虚则水气妄行，不根据经络……”肾中阳气充足，全身水液运行通畅，反之，肾阳不足，水液无以蒸腾气化，水液蓄积于不同的地方则发为不同的疾病。水气结于肾则发为肾结石，因肾在水液代谢中的重要作用，决定了肾阳（气）亏虚在肾结石发病机制中的重要性。

3 从“肾虚水结”论治肾结石

肾为水火之脏，明·张景岳云：“命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门，故命门者，为水火之脏，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦。”他还认为“肾与命门，同本一气，故治水治火，皆从肾气。”明·赵献可曰：“盖火为阳气之根，水为阴气之根，而火与水之总根，两肾间动气是也。”肾病的特点也符合肾脏这一生理特点，即寒化与热化两个方向。肾结石的“水结”也可从寒化或者热化。若肾中阳气亏虚，无力运化水湿，水湿停于肾而不得运，水湿从寒化，寒性收引，寒凝水湿，水湿寒结而化为结石。《诸病源候论·淋病诸侯》：“寒淋者，由肾气虚弱，下焦受于冷气，入胞与正气交争……”若肾阴亏虚而火旺，或肾气虚相火不藏，则水湿从热化，湿与热结，蕴于下焦，且湿热煎熬尿液，结为砂石。《中藏经·论诸淋及小便不利第四十四》：“砂淋者，此由肾气弱而贪于女色，房而不泄，泄而不止，虚伤真气，邪热渐强，结聚而为砂。”由此可见，肾气的强弱直接关乎肾结石的发生发展。而现代对于肾结石的处理，常常只认识到热化的一面，单纯以清热利湿治疗，或是单纯碎石治疗[4]，都易加重肾气的亏虚，导致治疗效果不佳及肾结石的反复发作。

导师基于“肾虚”这个病机重点，临床论治肾结石，常注重“益肾法”的使用，在祛湿排石的基础上，或补肾助阳，或温阳利水，或益气养阴，或固肾摄精，常用药如制附片、续断、杜仲、核桃等，常用鹿角霜配乌梅，在温肾助阳的基础上敛肝体而助疏泄之用，排石之力出人意料。甚至单独使用肾气丸、真武汤等方剂治疗肾结石，或用于碎石术后加强排石，效果良好。导师同时强调防护应注意益肾，如嘱患者遵循四时养生的原则，在冬季“早卧晚起”、“去寒就温”，最为符合肾主封藏的特性；平时忌熬夜，忌过度饮酒、憋尿、房劳等行为，并坚持适当的运动锻炼，这些都有利于肾气的恢复及预防肾结石的发生[5]。

4 病案举隅

4.1 病案一 谭某，女，43 岁，2018 年3 月22 日初诊。主诉：腰部反复疼痛、酸胀10 余年。现病史：于10 年前无明显诱因出现腰部疼痛、酸胀，于当地医院就诊，诊断为“肾结石”，予中药排石治疗无明显效果。现症见：腰部时有疼痛、酸胀，畏寒，腰部尤甚，时有头晕，口干不欲饮，鼻干，咽中异物感，时有胸闷，食纳可，时有胃中嘈杂，进食后缓解，大便平，小便不尽感，夜寐欠安，多梦。舌质淡暗，苔薄白腻，脉细弦滑，左寸浮，尺沉。泌尿系B 超示：右肾多发性结石（最大1.1 cm×0.8 cm）。中医诊断：石淋；辨证为肾阳亏虚，水湿内停。治以温阳利水，通淋排石。以真武汤加味治疗：制附片18 g（先煎）、茯苓45 g、炒白术30 g、炒白芍30 g、生姜10 片、石菖蒲15 g、厚朴10 g、金钱草50 g、海金沙20 g（包煎）、鸡内金20 g、乌梅30 g、鹿角霜10 g。7 剂，水煎服，日1 剂，每次取汁500 ml，早晚分服。并嘱患者服药后右脚单脚跳15 min，饮食忌生冷、辛辣、油腻，忌熬夜、房劳。二诊：患者腰部疼痛酸胀，怕冷，口干欲饮皆有好转，上方再服7 剂。三诊守方再服14 剂后腰痛除，仍有少许畏寒，复查泌尿系B 超示肾结石消失。

本案患者素体肾阳亏虚，肾主水功能失司，水结于肾而成结石。“腰为肾之府”，肾阳不足，失其温煦，故见腰部疼痛、酸胀；水液停聚，津液不能上承，则口干不欲饮；肾阳亏虚，水气上泛，故见头晕，怕冷。舌脉皆为肾阳亏虚，水湿内停之象。故治以温阳利水为本，利水祛湿排石为标而取效。

4.2 病案二 刘某，男，38 岁，2018 年1 月10 日初诊。主诉：反复腰痛1 年余，加重3 个月。现病史：患者于1 年前无明显诱因出现腰痛，未系统诊治，3 个月前腰痛加重，于本院就诊，泌尿系彩超示“双侧肾结石，右输尿管结石并中度积水”，行碎石术治疗，于20 d 后复查泌尿系彩超示“双侧肾结石”。现症见：双侧腰酸痛，久站后加重，夜尿频，4～5 次，畏寒，乏力，耳鸣，手足心出汗，口干不欲饮，纳可，大便平，舌质淡红，苔少，边有齿痕，脉细弦滑，寸浮滑无力。中医诊断：石淋；辨证为肾阴阳两虚。治以阴阳双补，扶正排石。以桂附地黄丸化裁治疗：桂枝10 g、炮附片15 g（先煎）、熟地20 g、淮山30 g、山茱萸20 g、黄芪30 g、当归15 g、川杜仲30 g、金钱草30 g、鸡内金20 g、乌梅30 g、鹿角霜10 g。7 剂，水煎服，日1 剂，每次取汁500 ml，早晚分服。并嘱患者服药后左右交替单脚跳15 min，饮食忌生冷、辛辣、油腻，忌熬夜。二诊：患者腰痛，夜尿频等症状皆有好转，原方金钱草改为40 g，继服2 周。三诊腰痛除，夜尿频减，继以原方服用2 周。四诊诸症除，复查泌尿系彩超示双肾结石消失。

《医方考·腰痛门第五十八》云：“腰者，肾之府，水火之司，有生之根也。善调之，则根固而叶荣。不善调之，则根枯而叶萎”。此患者肾阳虚，寒湿水停于肾，水结而化为结石，经碎石术后输尿管结石及积水虽除，但双侧肾结石不宜碎石，且碎石后肾气更伤，腰痛即为肾气虚之外候。肾气虚不能荣润腰府则见腰部疼痛，肾阳虚气化无权，故见夜尿频；肾阴亏虚则耳鸣，手足心汗出。舌脉皆为肾阴阳两虚之象。故治以阴阳双补，扶正排石而取效。