中医辨证论治小儿肠系膜淋巴结炎

赵苏皖，张骠

(1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京)

0 引言

小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，回肠末端和回盲部更明显，小肠内容物因回盲瓣的作用，常在回肠末端停留，致使肠内细菌及病毒产物在该处吸收进入回盲部淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎。本病常并发于急性上呼吸道感染，典型症状为发热、腹痛、呕吐，可伴有腹泻或便秘，腹痛部位位于右下腹或脐周，当表现为右下腹疼痛时须注意与阑尾炎相鉴别。西医主要采用抗感染、抗病毒、益生菌、解痉止痛等对症治疗。

本病可反复发作，成为其他疾病的潜在原因，一项临床回顾分析中，有12.7%的患儿曾患肠系膜淋巴结炎，由此推测肠系膜淋巴结炎可能成为儿童再发性腹痛潜在的原因之一[1]。现在大量使用高质量的影像学研究可以更好地表征肠系膜淋巴结炎，但其自然病史和适当的治疗方法尚未明确[2]。本病在中医上当归属于小儿“腹痛”、“癥积”范畴，目前中医药治疗肠系膜淋巴结炎主要遵循辨证论治，证型及方药尚未统一。

1 发病机制

小儿脏腑娇嫩，形气未充，经脉未盛，卫外不固，脾常不足，寒热不能自调，易为内、外因素所扰，凡寒、暑、湿、热之邪侵入腹中，脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞，血脉凝滞，或痰食交阻，结于腹部而成痰核，不通则痛。该病病位在脾胃及大、小肠，病机属性有寒热之分，病理产物主要为“痰、热、瘀”，病机关键为肠腑壅滞阻络，不通则痛。疾病发生发展过程中以实证为主，或虚中夹实[3]。

2 脏腑、阴阳、六经辨证等论治

结合“实则阳明、虚则太阴”的观点，胃阳旺盛者表现为外邪、宿食等与内热相合，导致中焦气机滞塞，大肠腑气不通，病在阳明；治疗当适当使用“下”法，使腑气通畅，通则不痛，在理气散结止痛基础上加用清阳明内热之药。脾阳虚弱者表现为脾阳不振，水湿不化，阻滞中焦，痰气搏结，病在太阴；治疗必用温散，当在散结止痛、化痰消癥的基础上，联合温药温振脾阳、散寒理气，使阳气上升，以散滞气[4]。

鲁明源依据虫证的辨证要点，对小儿肠系膜淋巴结炎可辨为“虫”痛者，均采用与治疗蛔厥相同的用药思路，以酸、苦、辛之乌梅、黄连、川花椒等配伍运用，疗效迅速而肯定[5]。

李伟伟教授[3]强调，小儿肠系膜淋巴结炎，临床多从“少阳经”及“太阴经”论治。急性发作者，以发热、腹痛、呕吐为主症者，多属少阳，当用和法。迁延日久，腹痛反复，发作有时者，多属太阴，当用建中、理中法。

3 临床研究

(1)腹部中寒：用国术点穴联合酒灸治疗，有效率达100%，可以明显降低症状总积分、缩小肠系膜淋巴结炎长径、横径数值、缩短腹痛时间，均优于对照组(P＜0.05)[6]。(2)脾胃虚寒：在常规西医治疗的基础上给予自拟温阳小建中汤加减，总有效率为95.91%，且在腹痛消失时间、大便恢复时间、肿大肠系膜淋巴结消失时间上均较对照组短(P＜0.05)[7]。采用理中法联合中药烫熨治疗，观察组总有效率为 93.33%且观察组淋巴结长径、短径缩小幅度均大于对照组(P＜0.05)[8]。(3)脾胃湿热：于头孢克洛干混悬剂基础上联合柴胡桂枝汤加减治疗，总有效率96.72%(59/61)，且治疗后各项中医症状(腹痛、食欲、腹胀、呕吐、发热、便秘)评分及总分均低于对照组(P＜0.05)，肿大淋巴结纵径及横径均小于对照组(P＜0.05)[9]。运用木香导滞丸加减，和自拟散结方(赤芍、三棱、莪术)外敷(穴位：神阙、中脘、天枢)，总有效率为 93.3%，且淋巴结纵径、横径缩小幅度均大于对照组(P＜0.05)[10]。(4)乳食积滞：陈香脐疗贴(陈皮、木香、延胡索、莱菔子、白芍、甘草)外敷神阙，总有效率为 96.67%，在改善症状体征、消减淋巴结肿大方面均有显著疗效[11]。莪元散(莪术、元胡、三棱、陈皮、白芍、夏枯草、神曲、鸡内金、枳壳、甘草)治疗，治愈 26 例，好转 4 例，总有效率为 100%；证候积分评价，治疗后总积分较治疗前明显下降(P＜0.05)[12]。(5)胃肠结热：采用散结导滞颗粒(蒲公英、连翘、夏枯草、大黄、枳实、延胡索、香附、白芍、焦山楂、甘草)治疗，总有效率 93.5%，在改善腹痛程度，脐周压痛程度等症状、体征方面，治疗组均优于对照组[13]。(6)脾虚湿困：七味白术散加减治疗后1 周、1 个月和6 个月的总有效率均明显高于西药组(P＜0.01)。(7)肝郁脾虚：采用西医一般治疗加用四逆散合加味保和丸汤药口服，中西药组有效率为95.0%，且中西医组在中医症候积分减少、淋巴结的纵径、横径减小上，优于西药组(P＜0.05)[14]。(8)气滞血瘀：散结止痛汤(醋延胡索、川楝子、乌药、木香、红花、莪术、浙贝母、牡蛎、猫爪草、炒白芍、昆布、蒲公英、佛手、六神曲、甘草)治疗，有效率94%，且在改善主要症状和各项次要症状、改善淋巴结大小上散结止痛汤效果更优(P＜0.05)[15]。(9)痰热互结：用加减温胆汤治疗，总有效率为89.47%，高于对照组的65.79%(P＜0.05)，且治疗组治疗后淋巴结横、纵径均明显低于对照组(P＜0.05)，治疗组平均腹痛缓解时间、退热时间少于对照组(P＜0.05)，而两组患儿腹痛复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)[16]。除外单一证型，有总结肠系膜淋巴结炎临床常见中医证型为乳食积滞证、胃肠结热证、脾胃虚寒证、气滞血瘀证、腹部中寒证[17]。又有将小儿肠系膜淋巴结炎分为湿热蕴结、饮食积滞、脾虚气滞3型[18]。

4 总结

中医采用辨证论治小儿肠系膜淋巴结炎，临床可见经典方、自拟方、中药贴敷、灸法等多种治疗方法，亦有中西医结合治疗，都取得很好的治疗效果。掌握中医辨证思维，有益于灵活治疗本病。