分化型甲状腺癌治疗二三事

□申文江

甲状腺癌发病率惊人上升

甲状腺癌已经跃居我国女性恶性肿瘤发病率第4位，每年约有15.1万例甲状腺癌患者。我国甲状腺结节病发病率为18.6%，其中单发结节11.6%，多发结节7%。在甲状腺结节中，甲状腺恶性肿瘤占5%～15%。

在甲状腺癌中，95%是分化型癌，恶性程度比较低、生长缓慢、治愈率高。过去10年，中国甲状腺癌5年生存率是84.3%，在所有恶性肿瘤治疗结果中是最好的，但与美国甲状腺癌5年生存率98%相比，还有很大差距。

我国甲状腺癌在所有恶性肿瘤中，发病率增长迅速，令人惊诧，其中分化型甲状腺癌每年发病率增长6.2%。北京2011年统计，9年间分化型甲状腺癌竟然增长225.2%，年增长14.2%。

甲状腺癌能不能早发现

甲状腺癌如果能早发现、早治疗，当然会有好的治疗结果。首先我们应该确定哪些人是甲状腺癌高危人群。2019年国家癌症中心发表了“中国恶性肿瘤流行病学数据”，提出甲状腺癌的高危人群为：

1.童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史者。

2.由于其他疾病，头颈部进行过放疗的患者。

3.有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史者（有血缘关系）。

4.甲状腺结节 ∨1cm，且结节生长迅速，半年内增长1cm以上。

5.甲状腺结节 ∨1cm，伴持续性声音嘶哑、发声困难、吞咽困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）。

6.甲状腺结节 ∨1cm，伴颈部淋巴结肿大。

7.降钙素高于正常范围者。

凡有上述情况之一者，均系甲状腺癌高危人群。

怎样筛查甲状腺癌

国家癌症中心对筛查甲状腺癌的建议是：

1.甲状腺癌筛查要同时进行功能检查和形态检查。

2.一般人群：目前没有用于甲状腺癌早期检测和常规筛查的标准试验。一般采用临床颈部体检和颈部超声检查，前者20～29岁每2～3年一次，30岁以后每年一次；后者包括甲状腺、颈部、锁骨上检查，30岁以后每年一次。

3.甲状腺癌高危人群：颈部超声检查，包括甲状腺、颈部、锁骨上，每年一次。

4.女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查。

怎样预防甲状腺癌

首先，应避免头颈部放射线照射和接触放射性尘埃。应注意保持健康生活方式，合理饮食，增加运动。注意疏导不良情绪。

其次，应定期体检。如果临床和B超检查出甲状腺结节∨1cm，可以密切观察，定期随诊。如果结节大小1～1.5cm，应当给予评估，继续检查，及时治疗。如果 ∨4cm的结节，应毫不犹豫，立即手术。

甲状腺癌有没有“肿瘤标志物”

目前临床用于诊断或监测分化型甲状腺癌的肿瘤标志物主要有3个：甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。

Tg是甲状腺自身产生的特异性蛋白，但因Tg测定缺乏特异性价值，临床上不用于诊断。但当分化型甲状腺癌患者甲状腺全部切除后，Tg检测就有了用处。如果在甲状腺全切除之后，血中又检测出Tg，就提示有复发或转移的可能，需要做全身密切检查。一般建议术后每6个月检查一次Tg。

甲状腺髓样癌需要检测血中的Ct，对确诊、分级（中危、高危、极高危）、复发或转移都有重要的参考价值。同时甲状腺髓样癌患者还应检测CEA。如果癌细胞分化差，CEA水平高而降钙素水平较低。CEA、降钙素都不高，则预示肿瘤负荷较高，治疗效果较差。

分化型甲状腺癌的规范化治疗

分化型甲状腺癌的标准治疗首先是手术治疗。超声检查提示恶性，病灶 ∨1cm，特别是有多个病灶或淋巴结转移时，必须尽快手术。标准治疗的第二步是在根治性手术后，应当给予碘-131的“清甲治疗”。“清甲”就是清除术后残留的未能根治的甲状腺或甲状腺癌，对于中、高危甲状腺癌患者尤为必要。对有可能复发，镜下可见甲状腺外有侵犯，侵犯到血管，组织学恶性程度较高，淋巴结有转移且侵犯到淋巴结包膜之外者，都应该行清甲的碘-131治疗。但对于低危患者，是否用清甲碘-131治疗，还要根据具体情况决定。

分化型甲状腺癌标准治疗的第三步，是给患者长期用药，控制与替代病人体内的甲状腺素水平，这些药是人工合成的甲状腺素。患者服用这些药，可以替代甲状腺产生的甲状腺素，参与人体内新陈代谢过程。最重要的是，药物在血液中必须达到一定浓度，才会起到反馈作用，抑制人体垂体-下丘脑的分泌中枢产生和分泌促甲状腺激素（TSH），从而就不会再刺激甲状腺细胞和甲状腺癌细胞生长、发育、增值和活动。这一步治疗实际上会使分化型甲状腺癌患者保持终生健康。临床常用的药物是优甲乐，服用剂量、方法应当由医生指导，靠TSH检测水平来调节药物剂量。患者必须终生服药。

碘-131除了用于“清甲”，还可以用于治疗分化型甲状腺癌的局部复发或远处转移，包括肺、骨转移。如果病人停服甲状腺素片，甲状腺球蛋白阳性，即使碘-131全身扫描阴性，也应当赶快请医生给予适当的治疗。

甲状腺癌的放射治疗

甲状腺癌的癌细胞对放射敏感性差，常规X线（光子）剂量对甲状腺癌治疗效果不理想。一般只有未分化甲状腺癌或分化好的甲状腺癌局部或远处复发失去手术机会时才考虑进行放疗。对于碘-131治疗效果不好或不能控制、术后残存病灶不吸碘的病人，也可试用放疗。

甲状腺髓样癌病理类型特殊，手术不能全切或有复发，外照射有可能达到病灶控制。

甲状腺未分化癌，放疗可以达到有效的局部控制，但病人全身转移很难治疗满意。

甲状腺癌远处转移至脑、骨、肝、肺等部位，均应首选放射治疗，会达到很好的局部控制。

甲状腺癌的全身治疗

分化型甲状腺癌有许多基因高表达，例如血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）的高表达，还有很多基因变异，如BRAF-V600E、RAS等。可在病人检测基因突变的基础上，选择合适的靶点多激酶抑制剂，就可能延长病人中位无进展生存期，使肿瘤得到控制，延长病人生存期。

有症状、难治的分化型甲状腺癌，可考虑用索拉非尼，我国已批准索拉非尼治疗晚期难治性碘治疗无效的分化型甲状腺癌。

甲状腺未分化癌ⅣA和ⅣB期，可以用化疗或同步放化疗方案治疗。

甲状腺癌免疫治疗前景广阔，疫苗及免疫检查点抑制剂是临床研究的重点，但大都在试验阶段，尚无成熟定论。

总之，甲状腺分化型癌治疗方法成熟、准确，已经有很多经验，规范化治疗会取得良好效果。